Тактика ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом. Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных презентация

Регистрация случаев туберкулёза у ВИЧ – инфицированных лиц. Постановка на учёт в противотуберкулёзные диспансеры.
Установление диагноза туберкулёза у ВИЧ – инфицированных лиц осуществляется врачами-фтизиатрами и утверждается решением ЦВКК противотуберкулезного диспансера. После установления диагноза туберкулёза больные берутся на учёт в противотуберкулезные диспансеры
Больные туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, прибывшие из пенитенциарных учреждений, также берутся на учёт в территориальные противотуберкулёзные диспансеры (кабинеты). Информация о больных, освобождающихся из пенитенциарных учреждений, с указанием адреса их проживания, передаётся из пенитенциарных учреждений в территориальные противотуберкулёзные диспансеры, которые связываются с больными и организует их дальнейшее наблюдение и лечение.
Регистрация случаев туберкулёза осуществляется в территориальном Журнале регистрации (форма ТБ 03) в соответствии с классификацией случаев туберкулёза, утверждённой действующим приказом по туберкулёзу Республики Казахстан.
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Лечение ТБ у ВИЧ – инфицированных лиц обладает приоритетом над АРТ, и его начинают сразу же после выявления туберкулёза.
Лечение осуществляется в соответствии со стандартными протоколами DOTS.
Риск рецидива ТБ сводится к минимуму при использовании рифампицина на протяжении всего курса лечения: и в интенсивной и в поддерживающей фазе
Туберкулёз и ВИЧ – инфекция. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006 г.

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных
Осуществляется по стандартным схемам химиотерапии туберкулёза согластно клиническим категориям больных.
Состоит из 2-х фаз – интенсивной (2-3 мес) и поддерживающей (4-6 мес).
Общая длительность лечения не менее 6 месяцев.

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Установление терапевтической
категории и назначение режима
химиотерапии осуществляется
фтизиатрами противотуберкулёзных
диспансеров
Лечение новых случаев ТБ - всегда I -ая
категория, независимо от
распространенности процесса
и результатов исследования мазка мокроты
__________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Интенсивная фаза лечения больным I терапевтической категории может быть продлена до 4 месяцев включительно, больным II категории – до 5 месяцев включительно.
Лечение в интенсивной фазе осуществляется в туберкулёзных стационарах.
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Отдавать предпочтение неинъекционным формам препаратов (таблетки, капсулы)
Однако, если у больного имеется хроническая диарея, всасывание препаратов в кишечнике нарушается. Это может быть причиной неэффективного лечения. В таких случаях требуется парентеральное введение противотуберкулёзных препаратов.

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
У больных туберкулёзным менингитом в интенсивной фазе I терапевтической категории рекомендуется отдавать предпочтение стрептомицину (если в стране отсутствует высокая первичная резистентность микобактерий туберкулёза к стрептомицину).
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Дозы препаратов в интенсивной фазе рассчитываются на исходный вес больного до начала терапии.
Перед началом поддерживающей фазы следует повторно определить вес больного и при необходимости произвести корректировку доз.
__________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
В поддерживающей фазе I категории ВИЧ позитивным больным назначается изониазид в сочетании с рифампицином только в режиме ежедневного приёма в течение 4 или 7 месяцев (4HR или 7HR).
(Предпочтение следует отдавать семимесячному курсу - 7HR.
При непереносимости рифампицина может использоваться ежедневный приём изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6НЕ)
______________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
В поддерживающей фазе II терапевтической категории назначается ежедневный приём изониазида, рифампицина и этамбутола в течение 5 месяцев (5HRE).
В условиях АРТ, ежедневный приём рифампицина позволяет уменьшить риск снижения сывороточных концентраций рифампицина под влиянием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторов протеазы (ИП).
Туберкулёз и ВИЧ – инфекция. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Приём препаратов как в интенсивной,
так и в поддерживающей фазе - под
непосредственным наблюдением мед.
работника
Мониторинг лечения (проводится в соответствии с действующим приказом по туберкулеза в РК):
- сроки исследования мокроты
- сроки других исследований
- порядок передачи больных на
амбулаторное лечение
- организация непосредственно
контролируемого лечения

Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Лечение резистентных форм ТБ проводится
в специализированных противотуберкулёзных учреждениях
в соответствии с принятыми
республиках национальными
протоколами для лечения
резистентных форм туберкулёза
_______________________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение в особых ситуациях
Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ – инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистическими инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной терапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назначаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006), больные при этом с DOTS не снимаются.
В приводимых ниже формулах краткой записи режимов химиотерапии слева от дробной черты записывается режим лечения в интенсивной фазе, справа - в поддерживающей. Цифра слева от буквенного символа препарата указывает на количество месяцев лечения, цифра справа - на количество приемов данного препарата в неделю, если цифра справа отсутствует, препарат принимается ежедневно.

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц при хронических заболеваниях печени
(хронический гепатит, цирроз, а также, если активность АЛТ трёхкратно превышает норму)
Регулярно проводить осмотр и контролировать функцию печени. Частота исследований зависит от состояния пациента.
Противопоказан пиразинамид (Z)
Предпочтительная схема:
2 H R S E /1(2)HRE/ 6 H R или 6HE* в
поддерживающей фазе
__________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц при хронических заболеваниях печени
(хронический гепатит, цирроз, а также, если активность АЛТ трёхкратно превышает норму)
Первая альтернативная схема: 2 HSE / 10 HE
Вторая альтернативная схема: 9 RE
При лечении больных с хр.гепатитами в стадии обострения
заболевания, следует придерживаться рекомендаций по
острому гепатиту.
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц при почечной недостаточности
(признаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130 – 160 мкмоль/л.)
Регулярно контролировать функцию почек – ежемесячно определять уровень креатинина в крови
Избегать назначения S и Е, так как они выводятся из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек S и Е назначают дробно.
H, R, Z – применяются в обычных дозах.
В схемах АРТ избегать назначения тенофовира в связи с его нефротоксичностью.
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц при почечной недостаточности
При тяжёлой почечной недостаточности изониазид назначается вместе с пиридоксином для профилактики периферической нейропатии.
Предпочтительная схема: 2(4) H R Z / 4 H R
Альтернативная схема (если возможен контроль функции почек): 2(4) H R Z E / 4 HR
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц при беременности
Показано стандартное лечение по категориям I или II
Противопоказан стрептомицин (опасность неврита слухового нерва у плода)
Не применять фторхинолоны, этионамид, протионамид в связи с их тератогенным действием
_____________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Применение глюкокортикоидов при туберкулёзе на фоне ВИЧ - инфекции является допустимым и рекомендуется в следующих случаях:
Туб. менингит
Туб. перикардит
Туб. плеврит

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Эффективной дозой преднизолона при туберкулёзе является доза 20-30 мг в сутки, однако рифампицин активирует ферменты печени, разрушающие преднизолон. Поэтому у больных, получающих рифампицин, доза преднизолона должна быть в 2 раза больше, т.е. 30-60 мг в сутки.

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Туберкулёзный менингит:
а) Взрослым: Преднизолон 60 мг в сутки
в течение 4 недель, затем ступенчатое
снижение дозы в течение нескольких недель
б) Детям: Преднизолон 1-2 мг на 1 кг веса в сутки
в течение 4 недель, затем ступенчатое
снижение дозы в течение нескольких недель

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Туберкулёзный перикардит:
а) Взрослым: Преднизолон 60 мг в сутки
в течение 4 недель, затем - 30 мг в
сутки ещё в течение 4 недель, затем
ступенчатое снижение дозы в течение
нескольких недель

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Туберкулёзный перикардит:
б) Детям: Преднизолон 1-2 мг на 1 кг веса в сутки
в течение 4 недель, затем - 0,5 -1 мг на 1 кг
веса в сутки ещё в течение 4 недель, затем
ступенчатое снижение дозы в течение
нескольких недель.

ТБ+ВИЧ:
применение глюкокортикоидов
Источник: TB/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004, p. 121
Туберкулёзный плеврит:
а) Взрослым: Преднизолон 30 мг в сутки-
- в течение 1-2 недель
б) Детям: Преднизолон 0,5 - 1 мг на 1кг в сутки-
- в течение 1-2 недель

Применение котримоксазола
На протяжении всего курса лечения туберкулёза: и в интенсивной и в поддерживающей фазе всем лицам с ВИЧ-инфекцией с целью профилактики оппортунистических инфекций назначается котримоксазол.
Доза для взрослых составляет: 160мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола 1 раз в сутки.
Если используется таблетка 0,48 (80мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола), то принимать по 2 таблетки 1 раз в день.
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Применение котримоксазола
Применение котримоксазола у ВИЧ - инфицированных лиц способствует профилактике:
Пневмоцистной пневмонии
Стрептококковой (пнвмококковой) пневмонии
Токсоплазмоза
Сальмонеллёзов
Шигеллёзов
Малярии _________________________________________
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Применение котримоксазола у детей
Детям с сочетанным заболеванием ВИЧ/ТБ также должна проводиться первичная профилактика котримоксазолом на протяжении всего курса лечения туберкулёза: и в интенсивной и в поддерживающей фазе, независимо от уровня иммуносупрессии.
____________________________________________________________________
Туберкулёз и ВИЧ – инфекция. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)

Применение котримоксазола у детей
Дозы котримоксазола для детей составляют:
150 мг триметоприма и 750 мг сульфаметоксазола
на 1 м2 поверхности тела в сутки. Препарат даётся 3 раза в неделю.
Практически, детям с возраста 6 месяцев и старше назначается по половинке таблетки, содержащей 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола, в день по понедельникам, средам и пятницам.
_____________________________________________________
Туберкулёз и ВИЧ – инфекция. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006
Протоколы по ВИЧ/ТБ Казахстана (Редакция 2008 гг.)