Внезапная сердечная смерть презентация

Определение Внезапной Сердечной Смерти
Смерть из-за мгновенно развившейся остановки кровообращения в течение 1 часа от впервые возникших симптомов

Эпидемиология ВС
ВСС - редкое состояние с встречаемостью 0.1- 0.2 % в общей популяции
250 -400 тыс случаев ВСС в США ежегодно
370 - 750 тыс пациентов имеют риск остановки сердца и реанимации во время стационарного лечения
ВСС объясняет приблизительно 15 % общей смертности в США и других развитых странах.
Риск ВСС увеличивается с возрастом, у чернокожего населения больше, чем у европеоидов и в 2-3 раза выше у мужчин

ИБС – главная причина ВСС
80%- 90% ВСС имеют сердечное происхождение
ВСС - наиболее частый механизм смерти у пациентов с ИБС
Объясняет > 50 % смертности при ИБС
У 15 % пациентов с ИБС внезапная смерть - её первое клиническое проявление
Риск выше в 2 - 4 раза при наличии факторов риска ИБС
Риск выше в 6 - 10 раз при наличии клиники ИБС
Продромальные симптомы в течение 2 недель могут предшествовать ВСС и включают слабость, одышку и стенокардию
Лишь 30-50% живыми попадают в стацинар (ранее 2-15%)
Половина из них умирает, не дождавшись дефибрилляции
Высокая частота рецидивов

ИБС и Внегоспитальная смерть
Данные аутопсии пациентов, внезапно погибших вне стационара
85 % имеют признаки хронической ИБС
10 % имеют другую органическую сердечную патологию
5 % не имеют никакой органической патологии

Сердечно-сосудистые маркёры,
ассоциирующиеся с ВСС
ИБС
атеросклероз, инфекции, эмболии, аневризма
Болезни миокарда
КМП (идиопатическая, гипертрофическая), миокардит (инфекция, саркоидоз, амилоидоз), АДПЖ
Нарушения ритма
Синдром удлинённого QT (идиопатический, врождённый, медикаментозный, мало-белковая диета),синдромы Brugada, WPW
Клапанная болезнь сердца
Метаболические наршения
↑↓ K+, ↑↓ Ca++, ↓ Mg++, катехоламины
ВПС
Первичная лёгочная гипертензия, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, врождённая полная АВ-блокада
Медикаменты
антиаритмики, антидепрессанты
Опухоль сердца
Кардиоганглионит

Несердечная Внезапная Смерть
Причины
Травма
Нетравматический разрыв
Интоксикация
Утопление
ТЭЛА
Исход
40% реанимировано/ госпитализировано
11% выписаны
6 % имеют инвалидность
Из 809 пациентов с остановкой сердца 34% имели внесердечное происхождение

Прогноз ВСС
Дальнейший прогноз у пациентов, выживших при ВСС, остаётся печальным.
515 пац с внегоспитальной в период 1991-1994 *
реанимация предпринята у 51 %
14% впоследствии выписаны из стационара
6.2% - общая выживаемость
827 реанимированных пациентов**
20% выписаны из стационара
12 % живы через 6 месяцев

Факторы, Влияющие на выживаемость
Ритм сердца во время остановки кровообращения
ВСС в анамнезе Адекватность реанимации
Возраст / здоровье пациента
Частота успешной реанимации (возраст 90-100 - 4.4%, 80-90 - 9.4% <80 - 19% )

Аритмии как причина ВСС
ЖТ
62%
Брадикардия
17%
Torsades
de Pointes
13%
Перв
ФЖ
8%

Мониторирование ритма во время эпизодов ВСС
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
ЖТ трансформируется в ФЖ в течение 30 сек -3 мин
Через 4 мин клинической смерти - ФЖ идентифицирована у 90 %, асистолия - у 10%
При более длительной регистрации - асистолия и ЭМД идентифицируются у 60 %

Аритмическая Этиология и Исход Реанимации
Живы при Живы при
Ритм Госпитализации Выписке Комментарий
Асистолия 10% 0-2% обычно при реанимации > 4 мин
ЭМД 23% 11%
ФЖ 25% первопричина при ОИМ
ЖТ 65-70% достаточная ФВ
Несердечная ВС 40% 11% 6% инвалидизация
Исход реанимации тесно связан с аритмическим механизмом ВСС

Факторы эффективности Реанимации
Длительность ФЖ
Начало ФЖ запускает ишемические изменения
Повреждение становится необратимым после 4 минуты ФЖ
При начале реанимации, выживаемость снижается на 10 % в течение каждой минуты без дефибрилляции; и после 12 минут - только на 2 - 5 %

Бифазная форма лучше монофазной
155 пац с внегоспитальной ФЖ
Рандомизированны к использованию дефибрилляции
бифазный шок 150 Дж
монофазный шок 200-360 Дж
Эффективность первого шока соотв 96% и 59%
Эффективность последнего шока 100% и 84% соотв
Возвращение спонтанного кровообращения 76% и 54% соотв
Адекватная мозговая деятельность - 87% и 53% соотв
Нет различий в дальнейшей выживаемости : 28% и 31% соотв
Электротерапия при ВСС Бифазная форма разряда
Невозрастающая мощность150-170 Дж
Класс IIa рекомендаций

Факторы эффективности Реанимации
Адекватность реанимации
Начало первым свидетелем (bystander-initiated CPR)
Контроль оператором (operator-directed CPR)
Выполнении массажа сердца в течение 90 секунд до дефибрилляции также улучшает выживание (27% и 17 %)
Уровень углекислоты
Коррелирует с очень низким СВ (> 10 мин реанимации)
Выжившие имели концентрацию углекислого газа намного выше через 20 минут реанимации (32.8 и 4.4 мм рт ст)

Сердечно-лёгочная Реанимация:

Сердечно-лёгочная Реанимация
Исход и выживание пациента определяются первыми минутами помощи:
Своевременное распознавание ОИМ или инсульта для предотвращения остановки дыхания и сердца
Освобождение дыхательных путей
Кардиоверсия / дефибрилляция для пациентов с ЖТ или ФЖ

Алгоритм Basic Life Support
Быстрая оценка ситуации
Вызыв "скорой помощи"
Освободитедыхательные пути
Начните искусственное дыхание 15:2
Проведите два эффективных вдоха
Оцените кровообращение
Начните массаж (100 / мин), если нет признаков кровообращения
Установите дефибриллятор / монитор, чтобы оценить ритм

Универсальный Алгоритм ACLS
Быстрая помощь
Оценить реакцию
Вызвать помощь
Запросить дефибриллятор
Начало С-Л реанимации
Начало дефибрилляции
Шоки в быстрой последовательности
Поддержание жизнедеятельности
Цепочка Жизни

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)
Питание от батареи
Включает систему анализа ритма, систему консультации шока и внешние электроды для дефибрилляции
Когда шок рекомендуется, оператор проводит заключительное действие, нажимая кнопку шока
Используется только у пациентов без признаков сознания, дыхания и кровообращения
ПРОИЗВОДИТЕЛИ
Agilent Technologies Heartstream FR2
Medtronic Physio-Control LIFEPAK 500
MRL/Medical Research AEDefibrillator
SurVivaLink FirstSave
Zoll M Series (biphasic)

Детекция ФЖ или быстрой ЖТ
чувствительность 76 - 96%
специфичность 100 %
Наносит несинхронизированный монофазный или бифазный шок
Нанесенная энергия автоматически откорректирована по сопротивлению грудной клетки пациента (120-360 Дж)
Купирует аритмию более чем у 90 % пациентов
Время нанесения первого шока - в течение 30 секунд
Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)
ВКЛЮЧИТЬ
Прикрепить электроды
АНАЛИЗ
ШОК
до 3 раз если показано

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)
Одно исследование 8088 случаев внегоспитальной ВСС установило, что 2% эпизодов возникли при амбулаторном приёме или у стоматолога.
Ежегодный риск ВСС был
Самым высоким (0.75) в центрах диализа
Средним (0.01) в клиниках кардиологии, внутренней и семейной медицины и Центрах ургентной помощи
Низким (0.02) в других медицинских и стоматологических Центрах
Стоимость устойства в 3000$ предполагает необходимость 233 700$, чтобы разместить 799 ADE в Центрах среднего и высокого риска и обеспечить разряды для 112 пациентов в течение 7 лет

Обученные офицеры охраны казино использовали AED у 105 пациентов с эпизодом ФЖ
53% выписаны из стационара
74% из них первый шок был нанесен в течение 3 минут
49 % из них шок давался после 3 минут
Стюардессы Авиалинии использовали AED у 200 пациентов с потерей сознания или при других сердечных жалобах (боль груди, одышка, сердцебиение)
100 % чувствительность и специфичность в идентификации ФЖ у 14 пац
100 % успех первого шока
40 % этих пациентов были выписаны из стационара
Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)

Амиодарон: 300 мг в/в, повт 150 мг
Лидокаин: 1.5 мг/кг; повт через 3-5 мин
Магнезия: 1-2 мг в/в (при полиморфной ЖТ)
Прокаинамид: 30 мг/мин до 17 мг/кг
ФЖ / ЖТ
Дефибрилляция до 3 шоков
(200, 200-300, 360 Дж)
Оценка ABCD
Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ
Адр 1 мг болюсно, повтрить через 3-5 мин или
Вазопрессин 40 U в/в однократно
Дефибрилляция 360 Дж (или эквивалентная бифазная) через 30- 60 сек
Дефибрилляции
(Препарат → Шок → Препарат → Шок→ …)

БРАДИАРИТМИЯ / АСИСТОЛИЯ / ЭМД
Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ
Электромеханическая диссоциация
(Оценить кровоток)
Определить и лечить причину
Адреналин Атропин Бикарбонат
1 мг в/в (повт) 1 мг в/в (повт) 1 мэкв/кг в/в
ЭКС
(наружная или чрезвенная
∙ Гипоксия ∙ ТЭЛА
∙ ГиперК-емия ∙ Пневмоторакс
∙ Ацидоз ∙ Тампонада
∙ Передозировка ∙ Гиповолемия
∙ Гипотермия ∙ Массивный ОИМ
∙ Гипоксия
∙ Гипер/гипокалиемия
∙ Ацидоз
∙ Передозировка
∙ Гипотермия
Брадиаритмия / Асистолия
(Подтвердите асистолию)

Группа Высокого риска – цель дальнейшей диагностики
Выжившие после внезапной смерти
Перенесшие ИМ с низкой ФВ и желудочковой эктопией
Рецидивирующие необъяснимые синкопе
ДКМП с синкопе или ЖТ
ГКМП с синкопе или ЖТ
Аритмогенная дисплазия ПЖ
СУИQT

Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий
Анамнез и Осмотр
ЭКГ в 12-отведениях
ЭКГ высокого разрешения
ХМ-ЭКГ
Регистрация событий
ЭХОКГ
Нагрузочный тест
Зондирование сердца
ЭФИ