Бронхообструктивный синдром презентация

Бронхообструктивный синдром –
это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

Механизмы развития бронхиальной обструкции:
А) бронхоспазм
Б) воспалительная инфильтрация
В) отек слизистой
Г) гипер – и дискриния
Д) экспираторный коллапс
Е) гипертрофия гладкомышечной ткани
Ж) сдавление, обтурация и деформация бронхов

По течению
бронхообструктивный синдром может
быть:
острым,
затяжным,
рецидивирующим,
непрерывно- рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др.)

Выделяют следующие варианты бронхообструктивного синдрома:
А) инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах;
Б) аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;
В) гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По выраженности обструкции
можно выделить:
легкую степень обструкции (I степень),
среднетяжелую (2 степень),
тяжелую (3 степень)

Заболевания, приводящие к БОС:
1. Болезни бронхолегочного аппарата:
Бронхиальная астма
Хронический обструктивный бронхит
Эмфизема легких
Облитерирующий бронхиолит (болезнь мелких бронхов)
Муковисцедоз
Бронхоэктатическая болезнь

Заболевания, приводящие к БОС:
Болезни бронхолегочного аппарата:
Опухоль бронхов и трахеи
Трахеобронхиальная дискинезия
Механическая обтурация бронхов
Лекарственный бронхоспазм
Паразитарные заболевания легких
(аскаридоз, описторхоз)
Бронхолегочный аспергиллез

Заболевания, приводящие к БОС:
2. Болезни сердечнососудистой системы, сопровождающиеся ХСН по левожелудочковому типу.
3. Узелковый периартериит
4. Заболевания, сопровождающиеся сдавлением бронхов извне (бронхоаденит при ТБК, лимфогранулематоз, метастазы опухолей, заболевания средостения и пищевода).

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме проводится со следующей патологией:
Поражения гортани (стридор)
Заболевания ЦНС (опухоль, энцефалиты)
Истерии
Ожирении
Анемии
Альвеолиты

ХОБЛ
ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющие группу хронических болезней дыхательной системы
(ХОБ, ЭЛ, БА).

Признак по которому формируется группа ХОБЛ:
Медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Симптомокомплекс с признаками терминальной ДН (ОФВ <30% от должной ОФВ) т.е. прогрессирование приводящее к утрате обратимого комплемента бронхиальной обструкции и легочному сердцу.
На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. 90% ХОБЛ-ХОБ, 10 БА, 1%-ЭЛ

Диагностика бронхообструктивного синдрома
Жалобы:
Экспираторная одышка постоянного или периодического характера, может быть связана с физической нагрузкой, приемом пищи, временем суток, выходом на улицу (низкая температура), положением тела. Удушье.
Свист и хрипы на расстоянии, усиливающиеся в горизонтальном положении
Мокрота скудная, вязкая, трудно отделяется

Диагностика бронхообструктивного синдрома
Анамнез
Аллергологический анамнез
Наследственность
Сопутствующие заболевания

Диагностика бронхообструктивного синдрома
Объективно
Физикальные признаки эмфиземы легких
Аускультативно – сухие хрипы (рассеянные или локальные, одно- или двухсторонние)
Удлиненный выдох
Брадипноэ
Изменение других органов и систем

Диагностика бронхообструктивного синдрома
Дополнительное обследование
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): уменьшение ОФВ1
Пикфлуометрия
Провокационные пробы (метахолин)

Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

Понятие “астматический бронхит” не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна, так как в этой стадии болезнь приобретает облик ХОЗЛ.

Возможно сочетание БА и ХОБ при длительном течении болезни.
Точная диагностика ХОБ или БА означает проведение целенаправленной базисной лекарственной терапии (согласно алгоритмам).

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание лёгких, протекающее с обострениями, основным патогенетическим проявлением которого является гиперреактивность бронхов в результате воздействия специфических иммунологических и неспецифических факторов и основным клиническим проявлением которого является приступ удушья в результате бронхоспазма, отёка слизистой бронхов и её гиперсекреции.

Этиология:
Аллергия
Инфекция дыхательных путей
Применение НПВС
Психоэмоциональное напряжение
Физическая нагрузка.
Наследственность.

Попадание агента (антигена) в легкие

Патогенез
Иммунологический путь развития:
1. Иммунологическая стадия
2. Биохимическая стадия
3. Патофизиологическая стадия
II Неиммунологический путь развития
развитие в результате нарушения
мукоцилиарного транспорта.

Патогенез развития спазма бронхов

Патоморфология
Изменение легочной ткани – увеличение объёма лёгких, растяжение альвеол (развитие эмфиземы лёгких)
Изменение бронхов – деформация, утолщение стенки, сужение просвета. В просвете густая, тягучая, стекловидная мокрота. При микроскопии её определяются: кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы.

Классификация.
Периоды развития:
А. Состояние предастмы.
Б. Клинически оформленная бронхиальная астма.
Формы:
А. Иммунологическая
Б. Неиммунологическая
Патогенетические формы: алан-с
А. Атопическая
Б. Инфекционно-аллергическая
В. Аутоиммунная
Г. Нервно-психическая
Д. Адренергический дисбаланс
Е. Гормональный
Ж .Первичное нарушение реактивности бронхов.

Классификация.
4. Тяжесть
А. Лёгкая
Б. Средней тяжести
В. Тяжёлая
Стадии: А. Обострения. Б. Стихающего обострения.
В. Ремиссии.
6. Осложнения: Эмфизема лёгких, пневмоторакс, дых. недостаточность.
миокардиодистрофия, cor-pulmonale, сердечная недостаточность.

Степень тяжести заболевания:
Ступень 1. Лёгкая интермитирующая. Симптомы(кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечаются реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раза в месяц. В межприступном периоде симптомы отсутствуют.
Функция лёгких нормальная (ОФВ1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%.
Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма.
Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должного. Суточные колебания ПСВ 20-30%. Это свидельствует о нарастании реактивности бронхов.

Степень тяжести заболевания:
Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести. Симптомы возникают ежедневно. Обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступа возникают чаще 1 раз в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приёма
β- адреномиметиков. ПСВ и ОФВ1 составляют 60-80% от должного. Колебания ПСВ превышает 30%.
Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма. Постоянные симптомы в течении дня. Обострения и нарушения сна частые. Ограниченная физическая активность. ПСВ и ОФВ1 ниже 60% от должного. Колебания ПСВ более 30%

Исследование больных
Физикальное.
Лабораторное:
а. Анализ крови
б. Анализ мокроты
Инструментальное:
а. Рентгенография грудной клетки б. Исследование функции внешнего дыхания
(спирометрия, спирография, пневмотахометрия,
пикфлуометрия)

Астматическое состояние (Status astmatikus) - это увеличение продолжи- тельности приступа удушья более чем на
1 час в результате неэффективного кашля и неэффективности бронхолитиков.
В клинике выделяется 3 стадии:
1. Начальная стадия.
2. Стадия немого лёгкого.
3. Гипоксически-гиперкопническая кома.

Лечение:
I. Адреномиметики:
1. Селективные β1-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин,
беротек)
2. Неселективные β1,2-адреномиметики (изадрин, новадрин, эфедрин, теофидрин, алупент).
3. Универсальные (адреналин, норадреналин)
II. Производные ксантина (эуфиллин, теофиллин, теобромин)
III. Холинолитики (атропин, атровент)
IV. Антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

Лечение:
V. Муколитики (Мукалтин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, трипсин).
VI. Глюкокортикостероиды:
неингаляционные (преднизалон ,гидрокортизон, триамциналон) ингаляционные (беклазон, бекламетазон)
VII. Иммунокорректоры (иммунал, рибомунил, тимолин)
VIII. Антибиотики.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:
это одно из наиболее тяжелых осложнений бронхиальной астмы, ведущую роль в котором играют: выраженная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией воздухопроводящих путей, при полной резистентности больного к бронхоспазмолитическим средствам.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Важнейший критерий астматического статуса – отсутствие чувствительности к симпатомиметикам. Это устанавливается на основе оценки клинического эффекта вводившихся в предшествующие 4-6 часов адреностимуляторов. Отсутствие улучшения является определенным признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния больного с астматическим статусом, является ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Выделяют 3 стадии развития астматического состояния.
I-я: СТАДИЯ ОТСУТСТВИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ РАСТРОЙСТВ (стадия компенсации).
Она характеризуется:
умеренной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 60-70 мм рт. ст.);
нормо - и гипокапнией (РаСО2 нормально 35-45 мм рт. ст. или снижено в результате гиповентиляции – менее 35 мм рт. ст.);
больные в этой стадии находятся в сознании и психически адекватны.
одышка выражена умерено, могут отмечаться акроцианоз, иногда потливость.

Астматический статус
5. аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным вдохом, сухие рассеянные хрипы.
6. характерно резкое уменьшение количества выделяемой мокроты.
7. умеренная тахикардия,
8. артериальное давление или неизменно или несколько повышено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
II–я СТАДИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ВЕНТИЛЯ- ЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ (стадия декомпенсации).
Характеризуется:
выраженной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапнией в следствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (РаО2 от 50 до 70 мм рт. ст. и выше).
сознание у больных сохранено, однако временами отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое, в свою очередь, сменяется апатией. Имеется тенденция к амнезии.
одышка выражена резко, дыхание шумное, с участием дыхательной мускулатуры.

Астматический статус
4. цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица).
5. аускультативно количество хрипов в легких уменьшается, дыхание в отдельных участках резко ослаблено вплоть до появления зон, так называемого, немного легкого. Этот симптом указывает на нарастающую бронхиальную обструкцию.
6. выраженная тахикардия, артериальное давление нормальное или снижено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
III–я: СТАДИЯ ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ КОМЫ. Характеризуется:
тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2 40-55 мм рт. ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО2 на уровне 80-90 мм рт. ст. и выше).
нервно-психической симптоматикой: это может быть синдром психоза с дезориентацией во времени и месте, переходящей в бредовое состояние или сменяющейся глубокой заторможенностью и утратой сознания.

Астматический статус
поверхностным, резко ослабленным
дыханием при аускультации.
4. расстройствами сердечного ритма.
5. артериальной гипотонией.
Все это свидетельствует о крайней степени нарушений легочного газообмена и требует немедленного перевода больного на ИВЛ.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Интенсивную терапию астматических состояний следует начинать в максимально ранние сроки. Она должна преследовать следующие цели:
коррекцию гипоксемии и гипокапнии (оксигенотерапия и применение ИВЛ),
устранение бронхиальной обструкции,
восстановление бета-2-адренорецепторов бронхов чувствительности к катехоламинам,
нормализацию внутренней среды организма.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
включает 3 обязательных компонента: 1) кислородную,
2) инфузионную,
3) медикаментозную терапию.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
1. Кислородная терапия является исключительно заместительным средством лечения ОДН и не влияет на причины нарушений легочного газообмена. Ее задача состоит в том, чтобы предупреждать неблагоприятные влияния гипоксемии на процессы тканевого метаболизма, что достигается повышением РаО2 по крайней мере до 80 мм рт. ст..

Длительная О2-терапия у больных ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Непрерывно инсуффлируется кислородно-воздушная смесь с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %). Не следует использовать его высокие концентрации, так как при этом создается опасность развития абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушивается слизистая оболочка дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислоты и возрастает РаО2

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
2. Проведение инфузионной терапии имеет целью восполнение дефицита ОЦК внеклеточной жидкости и устранение гемоконцентрации. Достаточная гидратация организма, кроме того, способствует разжижению бронхиального секрета и восстановлению нарушенной функции цилиарного эпителия, что облегчает отхаркивание мокроты и ведет к уменьшению бронхиальной обструкции.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Общий объем инфузионной терапии, включающей 5% раствор глюкозы, растворы декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, в первые сутки должен достигать 3-4 литра, а в последующие дни поддерживается на уровне около 1,6 л/м2 поверхности тела. У больных с дыхательной недостаточностью необходимо ограничивать использование растворов, содержащих соли натрия. В частности, не следует ''вслепую'' вводить раствор бикарбоната натрия. Применять его можно лишь при наличии некомпенсированного метаболического ацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
3.Медикаментозное лечение астматического статуса основывается на:
полном отказе от адреностимуляторов,
применение в качестве бронходилататоров производных метилксантинов (эуфиллин и его аналоги),
терапии стероидами.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Начальная доза эуфиллина (диафиллина, аминофиллина) должна составлять 5,6 мг на 1 кг массы тела больного (около 5 мл 2,4% раствора) при медленном, в течении 10-15 минут, введение в вену.
После этого продолжают фракционное, или капельное внутривенное введение препарата из расчета 0,9 мг/кг в час до улучшения клинического состояния пациента.
затем в такой же дозировке в течение 6-8 часов (поддерживающая терапия). Суточная доза эуфиллина при этом составляет около 1,5-2г.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Кортикостероиды являются обязательным компонентом при лечении астматического статуса, однако не все аспекты их действия к настоящему времени выяснены.
Действие ГКС через 1 час, макс. 6-8 часов.
Раннее введение в достаточной дозе.
Реально снимают блокаду β-рецепторов.
Комбинированное применение ГКС, учитывая резистентность.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Необходимо внутривенно вводить гидрокортизон в дозе 1 мг/кг в час, или около 1,5 мг /сут., для пациента с массой тела 60 кг.
После выведения больного из статуса дозу стероидов ежесуточно снижают на 25% до минимальной (30-60 мг преднизолона в сутки).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
При лечении астматического статуса спектр применяемых медикаментозных средств должен быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными больным. Так нецелесообразно назначать витамины, кокарбоксилазу, хлористый кальций, профилактически применять антибиотики.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования, противопоказаны: морфин, промедол, пипольфен, оксибутират натрия, седуксен и пр. Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции и летальность при их использовании повышается.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
На фоне значительно увеличенной работы дыхания не следует применять дыхательные аналептики – этимизол, кордиамин, коразол и др., что приводит к истощению резервов дыхания и прогрессированию вентиляционных нарушений. Не эффективны при астматическом статусе и холинолитики (атропин), которые сушат слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных, находящихся в астматическом состоянии, не рекомендуется использовать муколтические средства – ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин и др., по той же причине следует с осторожностью относиться к методам механической санации дыхательных путей (назотрахеальная катетеризация для отмывания и аспирации мокроты).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ
В то же время простым и эффективным способом разжижения бронхиального отделяемого являются парокислородные ингаляции, применяемые для увлажнения и уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, при малопродуктивном кашле.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II СТАДИИ
ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II СТАДИИ начинают с применения всего комплекса лечебных мероприятий. Дополнительные методы терапии, используемые во II стадии астматического статуса:
гелий-кислородные смеси,
лаваж в условиях бронхоскопии,
длительную перидуральную блокаду,
ингаляционный наркоз фторотаном.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА III СТАДИИ
Используется проведение ИВЛ.
Через интубационную трубку каждые 20-30 минут осуществляют промывание трахеобронхиальных путей (лаваж).

Небулайзерная терапия.