Хроническая почечная недостаточность презентация

Эпидемиология
Количество больных с ХПН постоянно растет.
Популяция больных, получающих ЗПТ, увеличилась с 500 000 в 1990 г. до почти 2 млн человек к 2010 г.
Количество больных с консервативнокурабельной стадией ХПН превышает популяцию тХПН более чем в 50 раз.

Эпидемиология
В России в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек (по данным Регистра Российского диализного общества),
Ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%.
На лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1-1,5 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий.

Основные причины ХПН

Причины терминальной ХПН
АГ
СД
ХГН

United States Renal Data System. Annual data report 2000
Причины назначения гемодиализа при ХПН в США
Гипертоническая нефропатия в 27% случаев - причина ХПН

Национальные руководства

Клинические рекомендации

Национальные рекомендации
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции
Москва
2013

Основные термины:
Хроническая почечная недостаточность (ХПН);
Хроническая болезнь почек (ХБП);
Острая почечная недостаточность (ОПН);
Острое почечное повреждение (ОПП);

Основные термины:
?

Основные термины:
Хроническая почечная недостаточность (ХПН);
Хроническая болезнь почек (ХБП);
Острая почечная недостаточность (ОПН);
Острое почечное повреждение (ОПП);

Основные термины:
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
отсутствует

Основные термины:
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это симптомокоплекс, развившейся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.
«Нефрология», руководство под редакцией
Тареевой И.А., 2003 год.

Основные термины:
ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип.

Основные термины:
Понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек.
Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин)
развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз.

Основные термины:
Под ХБП следует понимать наличие любых
макеров, связанных с повреждением почек и
персистирующих в течение более трех
месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Диагностические критерии ХБП (1)

Факторы риска ХБП (1)
Сердечно-сосудистые заболевания:
Артериальная гипертония
Распространенный атеросклероз
Сердечная недостаточность
Нарушения обмена веществ:
Сахарный диабет
Ожирение
Повышение холестерина
Нарушения пуринового обмена

Факторы риска ХБП (2)
Образ жизни, характер питания и вредные привычки:
Табакокурение
Употребление наркотиков
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление обезболивающими препаратами
Злоупотребление пищевыми добавками
Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами
Малоподвижный образ жизни

НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
«Анальгетичский тип личности":
-женский пол;
-пожилой возраст;
-проживание в одиночестве;
-депрессия;
-бессонница;
-хронические болевые синдромы (головные боли, в том числе мигрени, синдром боли в нижней части спины, остеоартрит).
.

Факторы риска ХБП (3)
Старшие возрастные группы (> 60 лет)
Мужской пол
Принадлежность к этническим меньшинствам
Низкий социальный и образовательный уровень
Наследственность и нарушения развития:
Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых родственников
Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия
Аплазия, гипоплазия почки

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Почки - один из главных структурных и функциональных элементов поддержания постоянства внутренней среды организма, поэтому потеря массы функционирующих нефронов отражается на функции многих систем и органов.
Основные функции почек по поддержанию гомеостаза, которые нарушаются при ХПН:
1. Волюмо- и осморегуляция
2. Ионорегуляция
3. Регуляция КЩР
4. Метаболическая функция
5. Экскреторная функция
6. Инкреторная функция
Нарушения гомеостаза

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Клиническая картина ХПН /ХБП
Артериальная гипертония – симптоматическая.
Патогенез:
Активация РААС;
Атеросклеротическое повреждение сосудов почек;
Вазоконстрикция

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Циркулирующие
в крови гормоны
Тканевая РААС
(аутокринно/паракринная)
- Эндотелий сосудов
- ЦНС
- Адреналовая
- Сердце
- Почки
- Половые железы
- Лёгкие

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Протеинурия
Выделение белка с мочой более 0,1 г/сут.
Особое значение приобретает феномен МАУ - увеличения мочевой экскреции альбумина в пределах, не регистрируемых рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче.

Тест на МАУ - обязательный этап скринингового обследования, направленного на выявление признаков ХБП почек в общей популяции!

Показания к определению МАУ
-сахарный диабет 1 и 2 типа;
-эссенциальная артериальная гипертензия, в том числе впервые выявленная
-метаболический синдром;
-абдоминальное ожирение;
-курение;
-сочетание сердечно-сосудистых факторов риска;
-любое сердечно-сосудистое заболевание [ИБС, ХСН].

Правила провдения:
Для исследования на МАУ используют как образец, взятый из суточной порции мочи, так и её утреннюю порцию.
В целях повышения точности выявления МАУ на этапе скринингового обследования необходимо собрать порции свежей мочи.

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Нефротический синдром :
- Протеинурия свыше 3,5 г/сут .
Гипоальбуминемия (уровень белка крови у взрослых ‹30 г/л).
Отёки (от латентных до анасарки).
- Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия >5,1 ммоль/л, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия).

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Основные патогенетические механизмы развития анемии
Основное заболевание;
Активность воспалительного компонента;
Дефицит железа;
Снижение продукции эритропоэтина.

Дефицит железа:
Причины:
недостаточное поступление железа с пищей
нарушение абсорбции железа ЖКТ;
кровопотери;
состояние хронического воспаления, ассоциированное с тХПН,
повышенная потребность в железе при использовании терапии стимуляторами эритропоэза .
Этиология (1)

Анемия и воспаление
Основным регулятором поступления Fe в циркуляцию, является гепсидин.
Гепсидин блокирует всасывание железа в кишечнике и его выделение из макрофагов.
Любой воспалительный процесс - увеличение секреции гепсидина печенью.

Другие факторы
-укорочение жизни эритроцитов,
-тромбоцитарная дисфункция,
- действие уремических токсинов на эритроциты,
- снижение фоливевой кислоты -удаление при ГД,
- остеофиброз - индуцированный паратгормоном
Этиология

Диагностика

Скрининг ХБП:
анализ мочи с использованием тест-полосок или выполненный обычным методом, общепринятым в современной отечественной практике;
тест на МАУ у лиц, страдающих сахарным диабетом или артериальной гипертензией, у которых не определяют протеинурию при обычном исследовании мочи;
определение концентрации креатинина в плазме крови с последующим расчётом величины СКФ.

Обследование на МАУ включает два этапа:
-скрининговый, который проводят с помощью специальных тест-полосок;
-количественный,

Определение микроальбуминурии

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Белок в суточной моче;
Проба Зимницкого;
БАК (креатинин, калий, натрий, мочевина, ферритин, кальций, фосфор, белок+белоковые фракции, холестерин и фракции липидов);
УЗИ почек.

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
МАУ;
Белок в суточной моче;
Проба Зимницкого;
БАК (креатинин, калий, натрий, мочевина, ферритин, кальций, фосфор, белок+белоковые фракции);
УЗИ почек.

Общий анализ крови
Hb - гемоглобин,
Hct – гематокрит,
MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците,
MCV - средний объем эритроцита, используется для харктеристики типа анемии.
MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците,
RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

Дифференциальная диагностика анемического синдрома

Базовое первичное клинико-лабораторное обследование (1)
концентрация Hb;
эритроцитарные индексы (средний корпускулярный объем [MCV] и среднее содержание Hb [MCH]);
количество ретикулоцитов (абсолютное) — для оценки активности эритропоэза;
концентрация ферритина в плазме (сыворотке) — для определения запасов железа;
количество железа, доступного для эритропоэза,

– насыщение трансферрина (%TSAT) в плазме или сыворотке;
– процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC);
– концентрация С-реактивного белка в плазме или сыворотке — для выявления воспалительной реакции.
Базовое первичное клинико-лабораторное обследование (2)

Изменения при ХПН/ХБП (1)
Характер анемии зависит от стадии.
В начале заболевания – нормохромная, нормоцитарная.
По мере прогрессирования ХПН типична гипохромная анемия.
Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Изменения при ХПН/ХБП (2)
Увеличение СОЭ и гематокрита - признаки нарастающего сгущения крови при гиповолемическом варианте нефротического синдрома.
Лейко- и/или тромбоцитопению – обусловлено основным заболеванием или действием медикаментов.

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
МАУ;
Белок в суточной моче;
Проба Зимницкого;
БАК (креатинин, калий, натрий, мочевина, ферритин, кальций, фосфор, белок+белоковые фракции);
УЗИ почек.

Креатинин и функция почек
Определение креатинина в плазме;
Расчет СКФ
- проба Реберга- Тареева:
- расчетные формулы СКФ.
- Радиоизотопные методы;
Уровень калия;
Уровень кальция, фосфора.

Проба Реберга -Тареева
Беременность
Крайние значения возраста и размеров тела
Тяжелая белково-энергетическая недостаточ­ность
Заболевания скелетных мышц
Параплегия и тетраплегия
Вегетарианская диета
Быстро меняющаяся функция почек
Перед назначением нефротоксичных препаратов

Рекомендация 2.3.1:
У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотк крови с целью оценки функции почек;
Каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ

Формулы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин)
Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст, годы) x масса тела (кг)
72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л
Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)
СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88.4)-1,154 × (возраст, годы)-0,203
*для женщин результат умножают на 0,742.
Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2)
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)0,411 × max (Scr**/0,9), 1) -1,209 × 0,993Возраст

Расчет СКФ (2)
http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/
Мужчина 45 лет
Креатинин 400 мкмоль/л
Рост 180 см
Вес 80 кг

Сравнительные данные разных формул расчета СКФ

Классификация ХПН
(Рябов С. И., Бондаренко Б.Б., в модификации Рябова С.И., 2000)

Классификация ХБП по уровню СКФ

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Рекомендация 2.7.1
В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и
основные проявления заболевания;
Термин ХБП с указанием стадии по СКФ,
индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ
следует отмечать после описания нозологической
формы
.

Примеры формулировки диагноза
Сахарный диабет тип 2. Диабетический гломерулосклероз ХБП С 3а А3
Гипертоническая болезнь III ст. Риск4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С 3 а А1.
Фокально‐сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3 а А4.
IgA - нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
IgA‐нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т

Липидограмма:

Клиническая картина ХПН /ХБП
Обусловлено основным заболеванием.
Синдромы:
Артериальной гипертонии;
Протеинурии;
Мочевой синдром;
Нефротический синдром;
Анемический;

Лечение

Рекомендация 4.4:
Объем и направленность лечебно‐диагностических мероприятий у больных с ХБП
определяется выраженностью снижения
функции почек (стадией ХБП).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, СКРИНИНИГ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ,
Москва, 2012 год.

Немедикаментозные методы
Отказ от вредных привычек;
Нормализация массы тела;
Ограничение приема поваренной соли – не более 5 гр/сутки.
Строгий бессолевой режим следует соблюдать при выраженных отёках и гипертонии.
5) Малобелковая диетаи (ранее 7б) – белков около 40 граммов (из них животных 25 граммов),;

Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330
"О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"
(с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.)

Основной вариант стандартной диеты (ОВД):
Старый вариант:
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15.
Стол химическое и механически щадящий (ЩД):
Старый вариант:
1б, 4б, 4в, 5п.

Стол с повышенным количеством белков (ВБД):
Старый вариант:
7в, 7г, 9б, 10б, 11.
Стол с пониженным количеством белков (НБД):
Старый вариант:
7а, 7б.

Стол с пониженной калорийностью (НКД):
Старый вариан:
8, 8а, 9а, 10с.

Коррекция белкового обмена
Уменьшение протеинурии,
Уменьшение симптомов уремии,
Уменьшение признаков метаболического ацидоза,
Способствует снижению гиперфильтрации в клубочках,
Оказывает положительное влияние на синтез и деградацию белка, на фосфорно-кальциевый обмен,
Обладает антиоксидантными свойствами.

Кетостерил (дозировка):
По 1 таб./5 кг массы тела/сут
или
100 мг/кг массы тела/сут.
Для взрослых с массой тела 70 кг доза обычно составляет 4-8 таб. 3 раза/сут. во время еды.

Особенности диетотерапии
Контроль уровня потребляемого фосфора
Строго следить за содержанием в диете калия.
Суточное поступление калия с пищей не должно превышать 2 г.
Контролировать количество потребляемой воды. Обычное правило - потребление воды в количестве, равном выделенному за сутки с мочой плюс 300-500 мл.

Необходимо фактически полностью исключить продукты, богатые калием: сухофрукты, цитрусовые, некоторые овощи (картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.
Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6-10 ч, несколько раз меняя воду, что снижает количество калия в овощах на две трети.

Медикаментозная терапия
Лечение основного заболевания;
При ХБП I и II стадий – показана патогенетическая терапия
не позднее ХБП III стадии – необходима ренопротективная терапия;
при ХБП V стадии назначают заместительную терапию.
Минимизация и контроль приема лекарственных препаратов, рентгенконтрастные исследования.

Основные направления терапии
Коррекция АД;артериальную гипертензию (нормализация уровня АД);
Влияние на протеинурию (снижение её до минимального уровня);
Коррекция молекулярных механизмыов нефрофиброза.

Рекомендация 4.6:
Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать:
1) у больных с оптимальной степенью альбуминурии
(менее 10 мг/г)– САД менее 140 и ДАД менее 90 мм рт. ст.;
2) при более высокой степени альбуминурии или наличии
протеинурии – САД менее 130 и ДАД менее 80 мм рт. ст.:
3)антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована,
4) Уровень САД не должен быть менее 120 мм рт ст.

Алгоритм выбора антигипертензивной терапии для пациента с хронической болезнью почек.
назначение диеты с ограничением поваренной соли ;
комбинация препаратов с разными механизмами действия (у большинства больных);
использование гипотензивных препаратов пролонгированного действия.

Задачи нефропротективной терапии
Максимальное подавление неиммунных механизмов прогрессирования ХПН.
Одновременное назначение перпаратов с разными механизмами действия.
Препараты д.б. со сходными клиническими эффектами: антипротеинурическим.
антигипертензивным. стабилизирующим величину СКФ.

Стандарт мультилекарственного подхода
Комбинация иАПФ со статинами.
Блокаторы кальциевых каналов.
Блокаторы рецепторов А II.
Возможна комбинация этих препаратов.
Комбинация препаратов позволяет уменьшить скорость прогрессирования Хронической болезни почек.

Методы ренопротекции
Специфическая ренопротекция:
- ингибиторы АПФ
- блокаторы рецепторов к ангиотензину II;

ПУТЬ ВЫВЕДЕНИЯ
ПОЧКИ ПОЧКИ- ПЕЧЕНЬ
Каптоприл рамиприл 70/30
Эналаприл зофеноприл 65/35
Лизиноприл спираприл 50/50
Периндоприл фозиноприл 50/50
Квинаприл трандолаприл 30/70

При назначении иАПФ следует:
исключить двусторонний стеноз почечных артерий
учитывать фармакокинетику иАПФ;
иметь в виду опасность гиперкалиемии при значительном снижении функции почек, но показаны после начала диализа.

При подборе дозировок препаратов следует в большей степени ориентироваться на величину протеинурии.
При назначении АПФ и блокаторов РААС нужно стремиться к максимальным дозировкам.

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления;
- коррекция дислипидемии;
- интенсивная коррекция гипергликемии;
- малобелковая диета;
- лечение анемии;
- прекращение курения;
- ограничение опасных лекарственных средств.

Образование ангиотнезнина II в тканях

РААС
циркулирующие в крови гормоны
тканевые РАС
-длительного воздействия,
- обеспечивают медленное регулирующее
влияние на структуру и функцию органов и тканей.
- активность в тканях остается высокой
даже в случае нормализации концентрации ренина
и ангиотензина–II в плазме периферической
крови.
вносит решающий вклад в поддержание высокого уровня
артериального давления
и развития поражения органов–мишеней у больных с артериальной гипертонией
И-АПФ
Блокаторы рецепторов
ангиотензина (II)-(АРА, БРА)

Основные группы антигипертензивных препаратов
Диуретики
β- адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА)
Агонисты имидазолиновых рецепторов(АИР)
α – адреноблокаторы
Блокаторы ренина

Терапия гиперактивности РААС
Ингибитора АПФ (иАПФ),
Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина (БРА),
Прямой ингибитор ренина (алескирен).

Физиология РААС

Физиология РААС

Особенности РААС
Активация ЮГА
Активация ангиотензина II
и АПФ
Альдестерон
Спиронолоктон
Плазменная РААС
Тканевая РАСС
?

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Циркулирующие
в крови гормоны
Тканевая РААС
(аутокринно/паракринная)
- Эндотелий сосудов
- ЦНС
- Адреналовая
- Сердце
- Почки
- Половые железы
- Лёгкие

Классификация сартанов:
бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан;
небифениловые производные тетразола – телмисартан;
небифениловые нететразолы – эпросартан;
негетероциклические соединения – валсартан.

Классы липопротеидов
Хиломикроны- самые легкие, богаты триглицеридами и бедны холестерином;
ЛПОНП
ЛПНП – содержат около 70% всего ХС. Являются основным атерогенным классом ЛП;
ЛПВП –обладает защитным действием

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
Рекомендации ВНОК
Москва, 2009

Соотношение показателей липидного обмена
4,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП
6,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП
4,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП

Основные группы гиполипидемических препаратов
Никотиновая кислота
Секвестранты желчных кислот
Фибраты
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины)
Эзетимиб (селективный ингибитор абсорбции холестерина)
СТАТИНЫ являются препаратами первой линии для
профилактики и лечения ССЗ атеросклеротического
генеза!!!!

Назначение статинов в России
Из них только 18%
достигают целевых
уровней ХС ЛПНП 2
1. Сусеков А.В. Сердце 2004; т. 3 №3: 137-145
2. Беленков Ю.Н.,. Мареев В.Ю. Терапевтический Архив; 2003 №8: 5-11.
1000 больных →5 % =50 больных →
18 % = 9 больных
1000 больных 9 больных !!!!!

Разрыв бляшки

Терапия статинами

Изменение липидного ядра:
развитие непропорционально большого эксцентрически расположенного липидного ядра
увеличение содержания в ядре тромбогенных
Ослабление (истончение) оболочки (покрышки)
воспалительной и иммунной реакции на ее поверхности
уменьшения пролиферации ГМК
истончение фиброзной стромы
усиление экспансии макрофагами
Дисфункция эндотелия на и в области бляшки
На все три фактора влияют только
СТАТИНЫ !

Значение липофильности и гидрофильности статинов
Липофильные статины
(симвастатин, аторвастатин)
Гидрофильные статины
(розувастатин)
Выводятся через кишечник
после печеночного
метаболизма
Выводятся из организма
почками
необходима коррекция дозы
статина при нарушении
функции почек
Не требуется коррекция дозы
аторвастатина (Тулипа)
при нарушении
функции почек!!!

Противопоказания и предостережения к назначению статинов
Морозова Т.Е., Вартанова О.А. Статины в клинической практике. Учебное пособие. Силицея-Полиграф, 2011

Лечение
анемии у
пациентов с ХБП

Этапы терапии
Лечение основного заболевание;
Купирование воспалительного компонента;
Коррекция дефицита железа;
Терапия эритропоэтином.

Коррекция дефицита железа
Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина .
При выявлении гипоферритинемии
(< 100 мкг/л),
уменьшения МСV, МСН,
снижения TSAT (< 20%),
увеличения гипохромных эритроцитов (> 10%)
На додиализной стадии ХПН на 2–3 нед назначают препараты трехосновного железа (мальтофер) внутрь (200 мг/сут).

Рекомендации Национального почечного фонда 2006 г.
Больным с терминальной ХПН, получающим лечение гемодиализом, препараты железа следует вводить только внутривенно,
У преддиализных пациентов и больных, которым проводится перитонеальный диализ, можно выбрать как внутривенный, так и пероральный путь введения препаратов железа.

Основные препараты железа
Fe(++)
сульфат
глюканат
фуморат
-сорбифер
-ферро-градумент
-фенюльс
-актифферин
-тотема
-ферронал
-ферротаб
-хеферол
-ферронат
Fe(+++)
гидроксид
сахарозный
комплекс
гидроксид
полимальтозный
комплекс
-Феринжект
-мальтофер
-феррум-лек

Сравнительная характеристика препаратов железа

Мальтофер
(железа (III) гидроксид полимальтозат)
Таблетки жевательные 100 мг, N30
Сироп 20 мг /1 мл, флакон, 75 мл или 150 мл
Капли для приема внутрь 50 мг / 1 мл, флакон, 30 мл
Раствор для приема внутрь 20 мг/1 мл,, флакон 5 мл N 10
Раствор для инъекций 50 мг / 1 мл,, ампулы 2 мл N 5

Парантеральные формы препаратов железа являются препаратами выбора:
Снижение всасывания на слизистой ЖКТ (отек);
Выработка воспалительных цитокинов (блокируют реабсорбцию молекул железа);
Использование антацидов;
Имеющиеся заболевания ЖКТ;

МНН: железа карбоксимальтозат,
Дата регистрации: 30.08.2010
Состав:
В 1 мл препарата содержит 50 мг железа
Форма выпуска:
флаконы 2 мл N5,
флаконы 10 мл N1
Произведено: Вифор Интернэшнл,
Швейцария
Феринжект®
информация по препарату
Павлова В.Ю.

Инновационные формы ыпуска
Флаконы
5% раствор Fe
2 мл = 100 мг Fe
10 мл = 500 мг Fe
Более удобны, чем ампулы
Меньше риск повреждений
Быстрая инъекция
(до 200 мг железа)
Быстрая инфузия
(до 1000 мг железа
за 15 минут)
Павлова В.Ю.

Внутривенная инъекция
в/в струйно в максимальной дозе до 4 мл (200 мг) 1 раз/сут, но не чаще 3 раз в неделю
Павлова В.Ю.

Внутривенная инфузия
Не чаще одного раза в неделю. Непосредственно перед капельным введением препарата следует развести стерильным 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций в соотношениях, указанных в таблице.
Павлова В.Ю.

Руководство по разведению препарата Феринжект® для капельного введения
Павлова В.Ю.

Кумулятивная доза железа на основании массы тела пациента и уровня гемоглобина
Павлова В.Ю.
Кумулятивная доза железа на основании массы тела пациента и уровня гемоглобина

Феринжект
1 мл – 50 мг железа.
.
Павлова В.Ю.

Феринжект
2 мл (100 мг) - флаконы бесцветного стекла № 1.
2 мл (100 мг) - флаконы бесцветного стекла № 5 – 500 мг
10 мл (500 мг) - флаконы бесцветного стекла № 1
10 мл (500 мг) - флаконы бесцветного стекла № 2 -1000 мг
10 мл (500 мг) - флаконы бесцветного стекла № 5.-2500 мг
Павлова В.Ю.

Что мы не используем в лечении ЖДА
Препараты 2-х валентеного железа!!!
Внутримышечные формы!!!!!!!!!!!!!!!

Этапы терапии эритропоэтином
Первый период - достижение целевого Нb
Темп его прироста должен составлять 10–20 г/л/мес, а Ht — 0,5–1,5%/мес. Целевой Нb (Нt) обычно достигается через 4 нед лечения эпоэтином.
Поддерживающий (период стабилизации целевого Нb).
После достижения целевого Нb (Ht) дозу эпоэтина уменьшают на 25–50% и переходят на индивидуальную поддерживающую терапию.

На протяжении фазы коррекции уровень Hb следует определять каждые 2–3 нед.
На протяжении фазы поддерживающей терапии при стабилизации уровня определять каждые 1–2 мес;
У пациентов с ХБП, не получающих диализ, вероятно, возможно и более редкое изменение уровня гемоглобина.
Этапы терапии эритропоэтином

Классификация эритропоэитнов (1)
Эритропоэтин – альфа:
Эпокомб
Эпокрин
Эпрекс
Эральфон
Аэприн

р-р для в/в и п/к введения 1000 МЕ/ 0.5 мл: шприцы 6 в компл.
р-р д/в/в и п/к введения 2000 МЕ/ 0.5 мл: шприцы 6 в компл.
р-р д/в/в и п/к введения 4000 МЕ/ 0.4 мл: шприцы 6
р-р д/в/в и п/к введения 10 000 МЕ/ 1 мл: шприцы 6

Классификация эритропоэитнов (2)
Эритропоэтин – бета:
Эритростим
Рекормон
Веро – эпоэтин
Дарбепоэтин – альфа:
Аранесп

Активаторы рецепторов эритропоэтина
Мирцера
· р-р д/в/в и п/к введения 100 мкг/1 мл: фл. 1
· р-р д/в/в и п/к введения 200 мкг/1 мл: фл. 1
· р-р д/в/в и п/к введения 300 мкг/1 мл: фл. 1

Организация нефрологической помощи в Кемеровской области
Приказ ДОЗН № 532 от 11.04.2013 г
«О совершенствовании нефрологической помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью в Кемеровской области»
- Приказ ДОЗН № 637 от 26.04.2013 г
«О мероприятиях по развитию нефрологической службы Кемеровской области».

Нефрологичекая служба Кемеровской области

Положение о комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию при терминальной стадии хронической почечной
недостаточности.
Местом работы комиссий являются учреждения здравоохранения на базе которых работают отделения амбулаторного гемодиализа МО «Нефрологический экспертный совет» (ГБУЗ «КОКБ»; МБУЗ «ГБ №2» г.Белово; МБЛПУ «ГКБ №1» г.Новокузнецк).
Заседания комиссии проводятся по мере необходимости. Решение принимается большинством голосов и оформляется протоколом.

На комиссию больные представляются зав. отделением, лечащим врачом после получения принципиального предварительного согласия больного на использование активных методов лечения ХПН.

При направлении на Комиссию больной представляет следующие документы:
действующий паспорт гражданина РФ с отметкой о регистрации по месту жительства;
полис обязательного медицинского страхования;
- выписку из медицинской карты стационарного и (или) амбулаторного больного, и лабораторные и дополнительные исследования больных с ХПН в соответствии с положением о работе комиссии

Специалисты нефрологической службы
- Главный нефролог ДОЗН – Осипов Андрей Геннадьевич;
Зав. отделением нефрологии ГБУЗ КОКБ –
Осипов Андрей Геннадьевич
- Зав. отделением амбулаторного диализа - Кириленко Сергей Владимирович