Надпочечниковая недостаточность. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение презентация

Анатомия надпочечников
Надпочечники представляют собой парный орган, располагающийся забрюшинно возле верхних полюсов почек, весом 4 г
Кровоснабжение:
a. suprarenalis superior (a.phrenica inferior)
suprarenalis media (aorta adominalis)
a. suprarenalis inferior (a.renalis)
Иннервация
n. splanchnicus major (через plexus celiacus et plexus renalis)
волокна блуждающего и диафрагмального нервов

Строение надпочечника
Корковое вещество:
Клубочковая зона (минералокортикоиды - альдостерон)
Пучковая зона (глюкокортикоиды, в основном, кортизол)
Сетчатая зона (половые гормоны, в основном, андрогены (дегидроэпиандростерон, его сульфат, андростендион))
Мозговое вещество (катехоламины (адреналин))

Биосинтез кортикостероидов осуществляется в различных зонах коры надпочечников
1. В клубочковой зоне образуются:
альдостерон
дезоксикортикостерон
18-оксикортикостерон
18-оксидезоксикортикостерон

2. В пучковой зоне
кортизол
кортизон
кортикостерон
11-дезоксикортизол
11-дегидрокортикостерон
3. В сетчатой зоне
андрогены (андростерон, андростендион, тестостерон, этиохоланолон)
эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол)
небольшое количество прогестерона

Биосинтез гормонов надпочечников

Регуляция секреции
Клубочковая зона – АКТГ – независимая и секреция альдостерона регулируется концентрацией калия в сыворотке крови и активностью системы ренин – ангиотензин – альдостерон
Для пучковой и сетчатой зоны основным секреторным и трофическим регулятором является АКТГ (выделение которого регулируется КРГ по принципу отрицательной обратной связи)

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

Адренокортикотропный гормон
Контролирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников, в основном, глюкокортикоидов — кортизола, кортизона, кортикостерона.
Усиление синтеза холестерина и скорости образования прегненолона из холестерина.
Усиление пигментации кожи за счет повышения синтеза меланина.
Стимулирует липолиз (выход из депо и окисление жиров).
Фрагмент АКТГ 4-9 влияет на избирательное внимание, память, мотивацию, процессы обучения.
Пик секреции утром в 6-8 ч, минимум 18-23 ч

Рецепторы гормонов
Две группы:
на поверхности мембраны - гормоны пептидной и белковой природы, простагландины; внутри клетки (цитоплазма, ядро) – стероидные и тиреоидные гормоны

МЕХАНИЗМ
действия глюкокортикоидов
1.На углеводный обмен
повышают концентрацию глюкозы в крови за счет резкого увеличения глюконеогенеза в печени;
снижают утилизацию глюкозы на периферии путем уменьшения пострецепторной чувствительности в инсулинзависимых тканях;

усиливают действие адреналина на гликогенолиз в печени и в мышцах;
повышают содержание гликогена в печени и в меньшей степени в мышцах;
уменьшают мембранный транспорт глюкозы.

2. На жировой обмен
уменьшают образование жиров;
увеличивают липолиз в жировой ткани, особенно на ягодицах и конечностях;
увеличивают в крови содержание свободных жирных кислот (СЖК);
повышают в крови уровень липопротеидов очень низкой плотности (гиперлипидемия и гиперхолестеринемия).

З. На белковый обмен
усиливают катаболизм белков и тормозят их анаболизм;
усиливают катаболические процессы в коже, мышцах, жировой и других тканях;
ингибируют синтез белка и рост клеток в лимфоидных тканях, хрящах, костях, мягких соединительных тканях;
в печени, почках, кишечнике они способствуют синтезу белков, в частности ферментов.

вызывают повышение концентрации свободных аминокислот в крови, таких как аланин, лейцин, изолейцин, цистин, фенилаланин.
лейцин, изолейцин и аргинин стимулируют β-клетки инсулярного аппарата, вызывая увеличение секреции инсулина и глюкагона, что приводит к гиперинсулинизму и гипергликемии);

4. На минеральный обмен
глюкортикоиды воздействуют в дозе, превышающей физиологическую:
способствуют задержке ионов Na и выделению ионов K; увеличивают объём внеклеточной жидкости и уменьшают количество внутриклеточной жидкости;
увеличивают выделение кальция с мочой в результате повышенной фильтрации почками;
при длительном избытке они угнетают включение кальция в костную ткань, что приводит к декальцинации костей.

5. На артериальное давление:
потенцируют влияние катехоламинов на стенку сосудов;
увеличивают образование ангиотензиногена.
6. На костно-мозговое кроветворение
стимулируют лейкопоэз, особенно образование нейтрофилов;
стимулируют эритропоэз, т.е. способствуя повышению эритроцитов в крови;
стимулируют тромбоцитопоэз, повышая склонность к образованию тромбов.

7. На воспалительный процесс оказывают противовоспалительное действие, т.е. угнетают все компоненты воспалительной реакции:
уменьшают проницаемость капилляров;
оказывают тормозное действие на экссудацию;
снижают миграцию лейкоцитов, а также фагоцитоз как лейкоцитами, так и клетками ретикулоэндотелиальной системы;
уменьшают пролиферацию гистиоцитов, фибробластов и образование грануляционной ткани;

в больших дозах вызывают лизис лимфоцитов и плазматических клеток, уровень в крови антител снижается, уменьшается гиперчувствительность и сенсибилизация организма к различным агентам;
стабилизируют мембраны лизосом, содержащих многие протеолитические ферменты.

Минералокортикоиды
Наиболее активным из минералокортикоидов является альдостерон.
Секретируемый надпочечниками
альдостерон с кровотоком достигает почек, где проникает в эпителиальные клетки дистальных отделов канальцев и связывается со специфическим цитоплазматическим рецептором.

Альдостерон действует на эпителиальные клетки почек, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишечника, мочевой пузырь и кожу.
В этих органах альдостерон специфически:
усиливает реабсорбцию ионов натрия;
выделение ионов калия и водорода, контролируя при этом кислотно-щелочное равновесие.

3. В скелетных мышцах, миокарде, печени и других органах альдостерон стимулирует:
выведение калия из клеток;
захват натрия клетками
в) транспорт ионов натрия через клеточные мембраны;
г) повышает уровень клубочковой фильтрации почек;
д) изменяет активность транспортной Nа+, К+-АТФазной системы различных клеток, и прежде всего нефрона.

Секреция альдостерона в организме контролируется следующими факторами:
активностью ренин-ангиотензинной системы;
концентрацией ионов натрия и калия в сыворотке крови;
частично АКТГ.

Механизм действия половых гормонов надпочечников
У взрослых мужчин роль надпочечниковых андрогенов (в периферических тканях трансформируются в тестостерон) по сравнению с тестостероном, который образуется в яичках – незначительна.
У женщин кора надпочечников – основной источник андрогенов, которые играют роль в поддержании нормального роста волос в аксилярных областях и на лобке, возможно в формировании либидо
В печени и жировой ткани из андрогенов надпочечникового происхождения образуется эстрон
Принимают участие в синтезе белка (анаболический эффект)
Влияют на задержку натрия, воды, кальция и фосфора

Хроническая надпочечниковая недостаточность -
клинический синдром обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой системы

Классификация надпочечниковой недостаточности
Первичная (результат деструкции коры надпочечников). Впервые клинически исчерпывающе было описано в 1855 г. английским врачем Томасом Аддисоном (1793 – 1860)
Центральная:
Вторичная (в результате недостаточной продукции АКТГ аденогипофизом)
Третичная (при нарушении секреции КРГ, а возможно и других гипоталамических стимуляторов секреции АКТГ)
Ятрогенные формы (чаще результат длительного приема кортикостероидов)

Классификация ХНН
Степени тяжести
легкая
средняя
тяжелая
Стадии компенсации
компенсации
субкомпенсации
декомпенсации

Этиология первичной надпочечниковой недостаточности
1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80-85 % всех случаев):
А. изолированная 1-НН аутоиммунного генеза; Б. 1-НН в рамках аутоиммунных полигландуральных синдромов:
Сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб) - синдром Шмидта;
Сочетание 1-НН и сахарный диабет 1 типа -синдром Карпентера;
Сочетание 1-НН с гипопаратиреозом, слизисто-кожным кандидозом - синдром Уайткера.

Компоненты аутоиммунных полигландулярных синдромов

2.Туберкулезное поражение надпочечников (5-10%)
активный процесс в надпочечниках
(первичный очаг находится в легких);
имеются следы ранее перенесенного туберкулеза.
3. Адренолейкодистрофия
(болезнь Зимерлинга-Крецтцфельдта, меланодермическая форма,) - около 6 %. Для неё характерно:
Х-сцепленный рецессивный тип наследования;
Избыточное накопление предельных длинноцепочечных жирных кислот в миелине белового вещества ЦНС, коры надпочечников и яичек

4. Метастатическое поражение надпочечников
Метастазы рака молочной железы (58 %);
Меланомы (33 %);
Бронхогенный рак легкого;
Неходжкинская крупноклеточная лимфома
5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях (микозы)

6. ВИЧ- ассоциированный комплекс (у 8-12% больных с ВИЧ-инфекцией)
инфильтративный процесс с деструкцией (цитомегаловирусная и грибковая инфекция, саркома Капоши, лимфома)
7. Ятрогенная
двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко Кушинга;
двустороннее кровоизлияние в надпочеч-ники на фоне терапии антикоагулянтами
применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин, фенитоин)

Патоморфоз ХНН

Патогенез гипокортицизма
Неадекватная продукция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, приводит к нарушению всех видов обмена
Выпадение секреции катехоламинов патогенетического значения, практически не имеет

Клиническая картина
Жалобы:
Быстрая утомляемость, общая слабость, астения
Мышечная слабость
Потеря веса
Потеря или снижение аппетита
Пристрастие к соленой пище
Нарушение памяти, апатия, снижение инициативы, потеря интереса к жизни, депрессия
Отдельно взятые симптомы малоспецифичны и имеют значение лишь в сочетании друг с другом

Клиническая картина
Гиперпигментация кожи и слизистых - один из наиболее ярких и часто самый первый признак первичной надпочечниковой недостаточности, отличающий ее от центральных форм.
Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и выраженности процесса.
Вначале темнеют открытые, а затем закрытые части тела.
Места трения одежды. Ладонные линии.
Места, которые в норме более сильно пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы, анальное отверствие). Гиперпигментация десен, слизистых оболочек губ, щек, мягкого и твердого неба
(патогенез: гипокортизолемия → избыточная продукция АКТГ и других дериватов проопиомеланокортина → меланотропный эффект)
В 5 – 20 % - витилиго

Меланодермия

Клиническая картина ХНН
Артериальная гипотензия (хотя если ХНН развилась на фоне гипертоничесой болезни или после двосторонней адреналэктомии при болезни Иценко – Кушинга, АД может быть нормальным или иметь тенденцию к повышению)
Тахикардия
Похудание (связано с истинным уменьшением объема мышечной ткани и потерей тканями жидкости)
Желудочно – кишечные нарушения (снижение или потеря аппетита, боль в животе без четкой локализации, чередование запора и поноса, тошнота, рвота, пристрастие к соленой пище, развитие гастритов, колитов, язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки)

Клиническая картина
Астенизация
в легких случаях слабость, вялость, беспокоят во второй половине дня, постепенно работоспособность исчезает полностью, невозможно вести активный образ жизни, отдых не приводит к восстановлению сил и бодрости, больному трудно встать с постели из-за головокружения, потемнения в глазах, тошноты.
Нарушение функции половых желез
нарушается циклическое выделения гонадотропинов, снижается либидо, чему на фоне астенизации больные не придают значения, менструальная функция, фертильность обычно сохранены.
Беременность может быть фактором манифестации и декомпенсации заболевания (I триместр – ухудшение II и III – улучшение, увеличение концентрации плацентарных стероидов).

Клиническая картина ХНН
Психические и неврологические нарушения (нарушение метаболизма в мозговой ткани вследствие гипогликемии и увеличения концентрации АКТГ)
Гипогликемические состояния

ДИАГНОСТИКА ХНН
Неспецифические лабораторные сдвиги
Гиперкалиемия
Гипонатриемия
Гиперкальциемия
Нормохромная или гипохромная анемия
Умеренная лейкопения
Относительный лимфоцитоз и эозинофилия
Исследования уровня гормонов
Кортизол в крови снижен (менее 83 нмоль/л)
АКТГ повышен более 100 пг/мл
Повышен ренин в крови
Дефицит альдостерона в крови

Этиологическая диагностика
Рентгенография грудной клетки, обследование у фтизиатра;
Компьютерная томография, МРТ, УЗИ надпочечников (при туберкулёзе - увеличены или определяются кальцинаты).

Этиологическая диагностика ХНН
Определение антител к Р450с21 (аутоиммунный характер поражения надпочечников)
Определение уровня длинноцепочечных жирных кислот (АЛК)

При стертой клинической картине 1-НН или сомнительных результатах определения экскреции кортизола показано проведение теста с АКТГ для выявления резервной способности коры надпочечников. Для этого в/в вводится 25 ЕД АКТГ. До, через 30 и 60 мин после введения определяется уровень кортизола крови. В норме уровень кортизола повышается в 2 раза и более.

«Золотой стандарт» диагностики 2-НН - тест с гипогликемией.
Для этого в/в вводится инсулин короткого действия в дозе 0,1- 0,15 Ед/кг. Тест имеет диагностическое значение, если уровень гликемии снижается менее 2,2 ммоль/л и развивается клинически гипогликемия. Если уровень кортизола превысит 500 нмоль/л, НН исключена.

Дифференциальный диагноз
Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность
Гиперпигментация (гемохроматоз, пеллагра, склеродермия, дерматомиозит, синдром Пейтца – Джегерса, хлоазмы)
Желудочно – кишечные расстройства (гастрит, язва, беременность, нервная анорексия)
Гипотония
Гиперинсулинизм

Дифференциальная диагностика меланодермии
1. Гемахроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет)
Бронзовый оттенок кожи открытых частей тела, подмышечных впадин, крайне редко слизистых оболочек. Наследственная патология, связанная с избыточным всасыванием железа и депонированием его в печени, сердце, поджелудочной железе, коже. Характерны гепатомегалия, цирроз печени, аритмии, сахарный диабет, гипогонадизм.
2. Склеродермия
Восковидного оттенка «плотный отек»,
телеангиэктазии, синдром Рейно, суставной синдром, эзофагит, базальный пневмосклероз.

3.Тирогенная надпочечниковая недостаточность
Гиперпигментация, как правило, выражена
умеренно, чаще вокруг глаз (симптом Еллинека). От сочетания первичного гипокортицизма с
тиреотоксикозом тиреогенная надпочечниковая
недостаточность, отличается сохранением
нормальной или компенсаторно избыточной
секрецией кортизола.
4. Пеллагра. (Гиповитаминоз РР, недостаток никотиновой кислоты)
Симметричные грязно-бурые пятна на лице,
шее, разгибательных поверхностях кистей и
предплечий, диарея, глоссит, невриты.

5. Хлоазмы
Гиперпигментированные пятна неправильных очертаний, единичные или множественные, с тенденцией к слиянию. Могут появляться при беременности, приёме эстрогенсодержащих препаратов.
6. Синдром Пейтца - Джегерса
Генерализованный полипоз кишечного тракта, сопровождающийся пигментными пятнами слизистой оболочки губ, щек, кожи пальцев.

7. Интоксикации (медикаментами) Мышьяком, серебром (аргироз), золотом (хризиазис)
8. Меланоз Риля
Острая и хроническая интоксикация углеводородами (продукты нефти и каменного угля) в сочетании с полигиповитаминозом. Темные пятна на лице, шее, груди, окруженные шелушащимся слоем

9.Синдром мальабсорбции
Панкреатическая недостаточность, кишечные ферментопатии, синдром короткой тонкой кишки и экссудативной энтеропатии, диффузные заболевания тонкой кишки (спру, целиакия, амилоидоз, цистинурия, болезнь Крона и Уиппла)

Лечение ХНН
Немедикаментозное (повышенное количество белков, витаминов, соли, увеличенная калорийность)
Медикаментозное:
Этиологическое (разрушение более 90 % коры надпочечников, при котором манифестирует заболевания требует пожизненной терапии кортикостероидами)
Природные глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизон имеют относительно короткую длительность действия (лучше назначать трижды на день, что может быть обременительно для больного)
Синтетические препараты бывают средней продолжительности (преднизолон) и длительного (дексаметазон) действия. Но последний имеет нефизиологически длительное действие, куммулирует, возможна передозировка, поэтому назначение должно быть строго ограничено.

Заместительная терапия
При впервые выявленной надпочечниковой недостаточности и при декомпенсации процесса:
Гидрокортизона ацетат (только в/м) или гемисукцинат (в/в или в/м) парентерально (первые 3 – 7 дней: 8.00 – 75 мг, 13.00 – 50 мг, 17.00 – 25 мг;
потом 3 – 5 дней: 8.00 – 50 мг, 13.00 – 35 мг
После этого при улучшении состояния переходят на пероральные препараты
Гидрокортизон в дозе 75 – 100 мг дает глюко – и минералокортикоидные эффекты. При снижении дозы его необходимо комбинировать с минералокортикоидами (9α-фторкортизолом (кортинеф, флоринеф))

Примеры схем заместительной терапии первичной ХНН средней тяжести
С использованием препаратов короткого действия
Гидрокортизон – 20 мг утром, 10 мг после обеда (или кортизон 25 мг и 12,5 мг соответственно) в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром
С использованием препаратов средней продолжительности действия
Преднизолон 5 – 7,5 мг утром, 2,5 мг после обеда в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром
С использованием препаратов длительного действия
Дексаметазон 0,5 мг на ночь в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром

Критерии адекватности заместительной терапии
Глюкокортикоидами:
Поддержание нормального веса тела
Отсутствие выраженной гиперпигментации или ее постепенный регресс
Отсутствие жалоб на слабость, нормальная работоспособность
Отсутствие гипогликемии
Отсутствие признаков передозировки глюкокортикоидов
Отсутствие выраженной гиперсекреции АКТГ
Минералокортикоидами:
Нормальные уровни калия и натрия в плазме крови
Нормальный уровень активности ренина плазмы
Нормальное артериальное давление на протяжении суток

Острая надпочечниковая недостаточность
Ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов надпочечников

Классификация ОНН
По клинической симптоматике:
Сердечно-сосудистая – доминируют явления коллапса и острой сердечно-сосудистой недостаточности
Гастроинтестинальная – преобладают выраженная рвота, понос
Церебральная – выражена неврологическая симптоматика, делирий
По течению:
Острейшая – при кровоизлиянии в надпочечники, резкой отмене ГКС
Декомпенсация ХНН – развивается в течение нескольких дней, недели.

Принципы лечения
Массированная заместительная терапия кортикостероидами
Коррекция электролитных расстройств, борьба с обезвоживанием и коллапсом
Лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию (манифестацию) процесса
Симптоматическия терапия

Лечение ОНН
Гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг одномоментно внутривенно струйно, далее
100 – 200 мг в/в капельно на 500 мл физ. раствора и глюкозы на протяжении 2 – 4 часов (40 – 100 кап. в мин)
Гидрокортизона ацетат (действует более длительно чем сукцинат при аналогичном введении) 50 – 75 мг в/м каждые 4 – 6 час.
1-е сутки: 400 – 600 – 800 – 1000 мг гидрокортизона в/в вводят до выведения больного из коллапса и стабилизации АД (>100 мм рт.ст.). Потом 50 – 75 мг 4 – 6 раз в сутки, потом 25 – 50 мг 2 – 4 раза в сутки 5-7 дней, а потом на пероральное применение преднизолона и кортизона
1-е сутки: 2 – 3 л изотонического раствора хлорида натрия и 1 л 10 – 20 % глюкозы), калийсодержащие растворы противопоказаны
Симптоматическая терапия: катехоламины

При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки назначают глюкокортикоиды с малых доз под прикрытием антацидных препаратов.
В редких случаях, при тяжелом язвенном поражении, применяют внутримышечное введение пролонгированных форм (депо-формы).
Особенности терапии при сочетании с другими заболеваниями

Особенности терапии при сочетании с другими заболеваниями
В случае сочетания ХНН и артериальной гипертензии назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным эффектом (преднизолон). Контролируются электролиты, сахар крови, уровень АД.
При сочетании гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности заместительная терапия левотироксином назначается только после компенсации последней.
При сочетании гипопаратиреоза и ХНН, имеется повышенный риск передозировки препарата витамина Д.

При сопутствующих заболеваниях необходимо дозу глюкокортикоидов увеличивать в 2-3 раза.
Перед малыми вмешательствами (гастроскопия, экстракция зуба) больному необходимо внутримышечно ввести 25-50 мг гидрокортизона.
При тяжелых соматических заболеваниях (пневмония и т.д.) пациент переводится на парентеральную терапию гидрокортизоном.

При больших хирургических операциях и родах лечение проводится по следующей схеме: накануне операции (начало родовой деятельности) внутримышечно вводится 75 мг гидрокортизона
Во время операции (родов) внутривенно капельно вводится 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината на 5-10% раствора глюкозы.
В послеоперационном периода в первые три дня пациент получает внутримышечные инъекции гидрокортизона в дозе 100-150 мг/сут., затем 3-5 дней по 75-100 мг/сут., после чего переводится на таблетированные препараты по обычной схеме.