Нарушения менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения презентация

План лекции
Нормальный менструальный цикл и его регуляция
Дисфункциональные маточные кровотечения
(ДМК ). Классификация.
3. Диагностика ДМК
4. Тактика ведения в ювенильном, репродуктивном
и климактерическом периодах

Сколько уровней регуляции менструального цикла различают
? ? ?

Регуляция менструального цикла
Головной мозг
Гипоталамус
Гипофиз
Яичники
Эндометрий

I уровень: ткани–мишени: половые органы, молочные железы и волосяные фолликулы кожи, внутриклеточные и межклеточные регуляторы (простагландины), циклическая аденозинмонофосфатная кислота
II уровень: яичники, где происходит сложный процесс биосинтеза стероидов с образованием эстрадиола, прогестерона и тестостерона
III уровень: гипофизарная зона гипоталамуса. Включает нейроны, образующие вентро- и дорсомедиальные аркуатные ядра, в которых образуются гипофизарные рилизинг-гормоны – либерины
IV уровень: гипоталамус
V уровень: экстрагипоталамические структуры ЦНС
Различают 5 уровней регуляции МЦ

Яичниковый цикл – циклические изменения в яичнике, то есть в системе гипоталамус-гипофиз-яичники
Маточный цикл – циклические изменения в матке, преимущественно в эндометрии
Менструальная волна – физиологические сдвиги в различных функциях организма под воздействием половых гормонов
Нормальный менструальный цикл состоит из 3 компонентов

Яичниковый цикл включает 2 фазы
2-ая фаза – развитие желтого тела (лютеиновая фаза)
1–ая фаза – рост и созревание фолликула, заканчивающаяся
овуляцией (фолликулиновая фаза)

Маточный цикл
Готовность к имплантации
(эстрогены)
(прогестерон)
Толщина эндометрия (мм)
0
4
8

- это кровотечение, обусловленное нарушением функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники- матка, приводящее к нарушению созревания фолликулов
- это кровотечения, не связанные с:
нарушениями беременности
органическими заболеваниями женских половых органов
системными заболеваниями организма
Дисфункциональное маточное кровотечение

Этиология ДМК
Стрессы (эмоциональные потрясения, нервные заболевания)
Тяжелые инфекционные заболевания
Частые инфекции с детства
Хронические воспалительные заболевания женских половых органов
Заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени и желчевыводящих путей
Нарушения питания (авитаминоз, ожирение)

ДМК ювенильного периода (12-17 лет)
- овуляторные
- ановуляторные
ДМК репродуктивного периода (18-45 лет):
- овуляторные
- ановуляторные
ДМК климактерического периода (46-55 лет)
- овуляторные
- ановуляторные
Классификация ДМК в зависимости
от периода жизни женщины и по патогенезу

Кратковременная ритмическая и длительная персистенция фолликула – фолликул достигает определенной степени зрелости, но не претерпевает дальнейших физиологических превращений и продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения)
Атрезия фолликула – фолликул останавливается на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени (относительная гиперэстрогения),
в последующем подвергается атрезии
Ановуляторные ДМК

Нормальный яичниковый цикл
Персистенция фолликула
Атрезия фолликула
Эстрогены
Эстрогены
Эстрогены
Эстрогены
0
7-8
28
14-16
0
7-8
14-15
Эстрогены
Прогестерон
Эстрогены
Эстрогены
День МЦ
Задержка на 2-4 нед
Задержка на 4-8 нед

Персистенция фолликула
Фолликул достигает определенной степени
зрелости и не овулирует и продолжает выделять эстрогены
Развивается
прогестерондефицитное
состояние

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула
Кратковременная ритмическая и длительная персистенция фолликула – фолликул достигает определенной степени зрелости, но не претерпевает дальнейших физиологических превращений и продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения)
Патогенез
Несинхронная секреция ГнРГ, ФСГ, ЛГ приводит к нарушению созревания фолликулов, овуляции не происходит, вторая фаза МЦ (лютеиновая фаза) отсутствует, желтое тело не образуется
Чаще наблюдается в репродуктивном возрасте

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула
Диагностика
Тесты функциональной диагностики:
отсутствие 2 фазы МЦ – отсутствие повышения базальной
температуры в предполагаемые дни овуляции,
отсутствие снижения базальной температуры в дни
менструации,
симптом «зрачка», симптом папоротника, симптом
натяжения шеечной слизи - слабоположительные с 8-9 дня
МЦ до начала кровотечения, КПИ – 70-80%.

Ректальная температура (нормальный МЦ)
Базальную температуру измеряют в прямой кишке каждое утро после пробуждения не вставая с постели и заносят данные в календарь.
двухфазная

Ректальная температура (ановуляторный МЦ)
монофазная

Симптом «зрачка» и папоротника
Во время периовуляторного периода шеечная слизь становится светло, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрагенов). Это сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы.

Феномен кристаллизации цервикальной слизи или симптом «папоротника»
9-й день МЦ
12-й день МЦ
14-й день МЦ
19-й день МЦ

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула
Диагностика
УЗИ органов малого таза – гиперплазия эндометрия, увеличение размеров матки
Гистероскопия - гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная, полиповидная, аденоматозная)
Определение уровня гормонов в сыворотке крови -
Повышение уровня эстрадиола, пониженный уровень прогестерона, повышенные уровни гонадотропинов

Длительная персистенция фолликула
Патогенез
Фолликул продолжительно персистирует, потом подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит, вторая фаза МЦ (лютеиновая фаза) отсутствует, желтое тело не образуется
Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия происходит избыточная пролиферация (гиперплазия эндометрия) с дистрофическими изменениями вследствие нарушения трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение)
Чаще наблюдается в пременопаузальном возрасте (45-55 лет)

Длительная персистенция фолликула
Диагностика
Тесты функциональной диагностики:
отсутствие 2 фазы МЦ – отсутствие повышения базальной
температуры в предполагаемые дни овуляции,
отсутствие снижения базальной температуры в дни
менструации,
симптом «зрачка», симптом папоротника, симптом
натяжения шеечной слизи - слабоположительные с 8-9 дня
МЦ до начала кровотечения, КПИ – 70-80%.

Длительная персистенция фолликула
Диагностика
УЗИ органов малого таза – гиперплазия эндометрия, увеличение размеров матки
Гистероскопия - гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная, полиповидная, аденоматозная)
Определение уровня гормонов в сыворотке крови -
Повышение уровня эстрадиола, пониженный уровень прогестерона, повышенные уровни гонадотропинов

Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов вызывает избыточный рост эндометрия с пролиферацией желез стромы и сосудов
0 7 14 21 28
0 7 14 21 28 35
Норма
Эстрогены
Прогестерон
Эстрогены
Эстрогены
Эстрогены
В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит

Атрезия фолликула
Атрезия фолликула – фолликул останавливается на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени (относительная гиперэстрогения), в последующем подвергается атрезии
Чаще встречается в подростковом (ювенильном) возрасте
Патогенез
Отсутствие цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропных гормонов гипофиза ФСГ, ЛГ)

Атрезия фолликула
Диагностика
Тесты функциональной диагностики:
отсутствие 2 фазы МЦ – отсутствие повышения базальной температуры в предполагаемые дни овуляции,
отсутствие снижения базальной температуры в дни
менструации,
симптом «зрачка», симптом папоротника, симптом
натяжения шеечной слизи - слабоположительные с
8-9 дня МЦ до начала кровотечения, КПИ – 25-30%.

Атрезия фолликула
Диагностика
УЗИ органов малого таза – гиперплазия эндометрия, увеличение размеров матки, наличие атретичных фолликулов в яичниках
Гистероскопия - гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная, полиповидная, аденоматозная)
Определение уровня гормонов в сыворотке крови -
Пониженный или нормальный уровень эстрадиола, пониженный уровень прогестерона, повышенные уровни гонадотропинов

Лечение ановуляторных ДМК
При персистенции фолликула - циклическая терапия эстроген-гестагенными препаратами с высоким содержанием гестагенов в течение 3-6 менструальных циклов
При атрезии фолликула – циклическая терапия эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 циклов
Затем стимуляция овуляции – клостильбегит с 5-9 день МЦ в течение 3-6 циклов

Кратковременная персистенция фолликула
Длительная персистенция фолликула
Атрезия фолликула
Клиника:
Кровотечения типа гиперполименореи с задержкой менструации на 2-4 недели и более
Бесплодие
Клиника:
Умеренные длительные кровотечения
с задержкой менструации на 4-8 недели и более
Бесплодие
Клиника:
Циклические кровотечения через нормальные
промежутки времени при отсутствии овуляции
Бесплодие
Диагностика: Ректальная температура монофазная, ТФД выраженные с 8-9 дня МЦ до начала кровотечения;
КПИ 70-85%
с 14 дня
Диагностика:
Ректальная температура монофазная, ТФД выраженные на всем протяжении МЦ
до начала кровотечения,
КПИ 70-85%
Диагностика:
Ректальная температура монофазная, ТФД слабо положительные на всем протяжении МЦ до начала кровотечения,
КПИ 25-30%
с 14 дня

Овуляторная способность фолликула сохранена, но имеют место нарушения длительности фаз МЦ:
Укорочение фолликулиновой фазы
Укорочение лютеиновой фазы
Удлинение лютеиновой фазы
Овуляторные ДМК

Укорочение фолликулиновой фазы
Этиология:
послеродовые и постабортные инфекционные осложнения.
Клиника:
ритм менструаций правильный, может отмечаться пройоменорея (учащение менструаций).
Диагностика: по ТФД овуляция сдвинута к 8-9 дню.
Лечение: при обильных менструациях – гормональное лечение синтетическими прогестинами

Укорочение лютеиновой фазы (гиполютеинизм)
Патогенез: преждевременная инволюция нормального сформированного желтого тела или недоразвитие желтого тела.
Клиника: пройоменорея.
Диагностика:
по ТФД овуляция происходит в нормальные сроки
II фаза укорочена до 7-8 дней
биопсия эндометрия – неполноценная фаза секреции
Лечение: гестагены во II фазе цикла – дюфастон, норколут, оргаметрил по 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 дни цикла в течение 6 месяцев

Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм)
Патогенез до конца не ясен.
Клиника: гиперполименорея (длительные обильные менструации).
Диагностика:
ректальная температура – отсутствие снижения
температуры при кровотечениях
высокое содержание прогестерона перед началом менструации (30-50 нмоль/л)
Лечение: диагностическое выскабливание, при обильных кровотечениях эстрогены с 1 по 25 день в убывающей дозе, прогестины с 5 по 25 день цикла

Укорочение фолликулиновой фазы
Укорочение лютеиновой фазы
Удлиннение лютеиновой фазы
Патогенез: недостаточная пролиферация эндометрия
Патогенез:
неяснен
Патогенез:
преждевременная инволюция или недоразвитие желтого тела
Клиника:
Пройоменорея, гиперполименорея
Клиника:
Пройоменорея, гиперполименорея
Клиника:
Гиперполименорея
Диагностика:
ТФД Овуляция к 8-9 дню
Лечение: при обильных менструациях – синтетические прогестины
Диагностика:
ТФД Овуляция
в середине цикла,
II фаза укорочена
до 7-8 дней
Лечение: гестагены во II фазе цикла
Диагностика:
Овуляция
в середине цикла, отсутствие снижения
ректальной
температуры
при кровотечениях
Лечение:
Диагностическое
выскабливание,
эстрогены с 1 по 25
день в убывающей дозе,
прогестины с 5 по 25
день цикла

ДМК
ювенильного
периода
ДМК
репродуктивного
периода
ДМК
климактерического
периода
Симптоматический
гемостаз
Хирургический гемостаз
(выскабливание полости матки)
Гормональный
гемостаз
Гистологическое исследование соскоба
Тактика ведения пациенток при ДМК

Симптоматический гемостаз
Сокращающие средства – утеротоники: окситоцин;
Гемостатическая терапия: дицинон, этамзилат, викасол, глюконат кальция;
Антианемическая терапия: препараты железа перорально или парентерально;
Общеукрепляющая терапия: витамины В6, В12, С, Р, фолиевая кислота;
При снижении уровня Нв ниже 70 г/л, гематокрите ниже 20-25%: переливание компонентов крови: эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

Гормональный гемостаз
Проводится эстрогенами, гестагенами,
синтетическими прогестинами.
При обильных кровотечениях эстрогены с 1 по 25 день в убывающей дозе, прогестины с 5 по 25 день цикла

Хирургический гемостаз
(выскабливание полости матки)
Лечебно-диагностическое
выскабливание слизистой
цервикального канала и тела
матки с последующим
гистологическим исследованием
полученного соскоба

1. Гинекология: учебник / под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – 3-е изд. – М., 2008. – 432 с.
2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология,- 3-е изд., стереотип.- М., Медицинское информационное агентство, 2002.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. – М., 2002.
Использованная литература