Мениски. Шов менисков или резекция? Что выбрать при повреждениях менисков коленного сустава? презентация

Цель работы.
Основываясь на данных литературы и исследованиях в области травматологии и ортопедии, а также на данных 21-го отделения РНИИТО им. Р.Р. Вредена, рассмотреть актуальность применения шва и резекции менисков, выбрать наиболее подходящий из способов современного лечения разрывов менисков.

О менисках.
Мениски – хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей в коленном суставе.
При движениях в коленном суставе сжимаются, форма изменяется.
2 мениска: латеральный, медиальный;
спереди сустава соединяются поперечной связкой:
Латеральный мениск более подвижен, поэтому его травматические повреждения происходят реже.
Медиальный мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.
Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава
и имеют кровоснабжение от артерий капсулы.
Внутренние части находятсяв глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости.
Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем.

Кровоснабжение мениска в разрезе и граница кровоснабжения (вид сверху).

Виды повреждений.
Отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
Разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
Различные комбинации перечисленных повреждений;
Чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
Хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено;
Кистозное перерождение менисков (наружного).

Виды повреждений.
Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными («ручка лейки»), поперечными, лоскутообразными, раздробленными.
Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог («ручка лейки»).
Изолированное повреждение заднего рога,
переднего рога;
Разрывы со смещением оторванной части
и без смещения;
Разрывы медиального мениска с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата;
при повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция ).

Виды повреждений
Продольные:
Вертикальные (в форме «ручки лейки»),
Косые (вертикальный косой в форме «клюва попугая»,
Горизонтальные;
Радиальные (Поперечные).

Виды повреждений.

Оперативные вмешательства.
Показания к операции:
Разрывы значительных размеров,
Повреждение по Stoller 3A, 3B,
Отрыв заднего и переднего рога, тела мениска,
При неэффективности консервативной терапии.

Хирургические методы лечения:
1. Шов мениска;
2. Резекция фрагмента мениска;
3. Трансплантация мениска.

Шов мениска.
Проводится артроскопический шов мениска.
Показания:
продольный вертикальный разрыв мениска,
отрыв мениска от капсулы со смещением не более, чем на 3-4 мм,
периферический разрыв мениска без смещения или со смещением к центру,
отсутствие дегенеративных процессов в хрящевой ткани,
повреждение в красной зоне.

Шов мениска.
Цель шва мениска:
Сохранение анатомической целостности менисков,
Тем самым, предотвращение остеоартроза;
Окончательный функциональный результат шва менисков зависит от локализации разрыва менисков и его давности.
При свежих разрывах в красной или в красно-белой зонах шансов на возвращение полного функционирования больше, чем при застарелых разрывах и разрывах дегенеративного плана.

Шов мениска.
Нюансы применения шва менисков:
обязательность свежей травмы (до 3 недель),
повышенные требования к коленному суставу у спортсменов,
ограничения в физической нагрузке на коленный сустав после шва:
костыли – 3-4 недели после операции,
отсутствие стопроцентной гарантии того, что при травме не будет повреждения в зоне старого разрыва,
высокая стоимость.

Техника пришивания менисков снаружи-внутрь (outside-in) схематично

Техника пришивания менисков изнутри- кнаружи (inside-out) схематично и прошивные инструменты.

Техника прошивания менисков «всё внутри» (all-inside) Rapid Lock производства Mitek США схематично и одноразовый прошивной инструмент.

Шов «всё внутри».
Проще, не нужно делать дополнительные разрезы, меньше осложнений.
Проблемы связаны с биомеханическими характеристиками:
Поломки, расшатывание, отрывы швов;
Повреждение нервов;
Повреждение суставного хряща;
Выпячивание фиксаторов под кожей.

Резекция фрагмента мениска.
Показания:
Сквозной разрыв хрящевой ткани,
Отрывы большей части менисков,
Застарелые повреждения менисков,
Некупируемые боли,
Появление осложнений (артроз),
Ограничение функций коленного сустава.
Иссечение только оторванной части мениска с выравниванием краёв дефекта.
Незначительно уменьшается поверхность прилегания в коленном суставе – практически не отражается на функции сустава.
Полное удаление не рекомендуется из-за вероятности появления посттравматических изменений в суставе, приводящих к развитию выраженного артроза.

Резекция фрагмента мениска.
Реабилитация после резекции:
В течение 2-3 недель,
Нагрузка на нижнюю конечность полная с 1-2 дня после операции,
Восстановление амплитуды движений на 10-14 сутки;
Спортивные нагрузки разрешены через 4-6 недель.
Реабилитация после шва:
Первые 3-4 недели – костыли,
Восстановление опороспособности нижней конечности через 6-8 недель,
Восстановление амплитуды движений через 2-3 недели,
Спортивные нагрузки разрешены через 8-10 недель.

Вывод.
В настоящее время при разрыве менисков КС чаще используется резекция фрагментов менисков, поскольку имеет преимущества над швом менисков:
Шов мениска имеет ряд нюансов;
После резекции фрагментов функции КС восстанавливаются быстрее.
Поэтому, согласно данным 21-го отделения РНИИТО им. Р.Р. Вредена наиболее применимым методом лечения повреждений менисков КС является резекция фрагментов менисков.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

ПОСТСКРИПТУМ…
P.S. …

Аллотрансплантация менисков.
Коллагеновый трансплантат (CMI).

Аллотрансплантация менисков.

Аллотрансплантация менисков.
Аллотрансплантация донорского мениска (Allograft);
Имплантация искусственно мениска („CMI“ = Collagen Meniskus Implantat или Polyurethan ACTIFIT).
Имплантаты подготавливаются интраоперативно, чтобы они точно подходили в подготовленный дефект.
Выбранный имплантат вшивается, на протяжении 10 недель должен прижиться.
Возможно приостановление дегенеративного процесса.