Слайд 2
![Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-1.jpg)
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России,
является Закон «О медицинской страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991г. В течении всего времени вносились ряд изменений.
Сегодня действует закон « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который был принят 24 ноября 2010г.
Слайд 3
![Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-2.jpg)
Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения
в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средства и финансировать профилактические мероприятия.
Слайд 4
![Основными принципами медицинского страхования являются: - всеобщий и обязательный характер:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-3.jpg)
Основными принципами медицинского страхования являются:
- всеобщий и обязательный характер:
все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальную программы ОМС.
Слайд 5
![- государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-4.jpg)
- государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в
государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации
Слайд 6
![- общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-5.jpg)
- общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи
перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи ( принцип богатый платит за бедного»); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста ( принцип молодой платит за старого»)
Слайд 7
![В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-6.jpg)
В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с
затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В ОМС страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем
Слайд 8
![Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-7.jpg)
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением
обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Слайд 9
![1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-8.jpg)
1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках
реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Слайд 10
![Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-9.jpg)
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
- страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организации.
Слайд 11
![В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-10.jpg)
В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской
организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
Слайд 12
![Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-11.jpg)
Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности
по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.
Слайд 13
![Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-12.jpg)
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств
обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования .
Слайд 14
![Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-13.jpg)
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Слайд 15
![Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-14.jpg)
Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного
медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Слайд 16
![В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-15.jpg)
В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые
медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Слайд 17
![Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования Для целей настоящего](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-16.jpg)
Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
Для целей настоящего
Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Слайд 18
![Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-17.jpg)
Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления,
направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
Слайд 19
![Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-18.jpg)
Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень
услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Слайд 20
![Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-19.jpg)
Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права
в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
Слайд 21
![Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-20.jpg)
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
Слайд 22
![Права и обязанности застрахованных лиц Застрахованные лица имеют право на:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-21.jpg)
Права и обязанности застрахованных лиц
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
Слайд 23
![2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-22.jpg)
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке,
установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
Слайд 24
![4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-23.jpg)
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
Слайд 25
![7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-24.jpg)
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в
сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Слайд 26
![Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-25.jpg)
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Слайд 27
![3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-26.jpg)
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня
государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Слайд 28
![4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-27.jpg)
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом,
достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Слайд 29
![5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-28.jpg)
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо
лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации.
На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
Слайд 30
![6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-29.jpg)
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию
за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Слайд 31
![Права и обязанности медицинских организаций Медицинские организации имеют право: 1)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-30.jpg)
Права и обязанности медицинских организаций
Медицинские организации имеют право:
1)
получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.
Слайд 32
![Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-31.jpg)
Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Слайд 33
![2. Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-32.jpg)
2. Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую
помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;
8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Слайд 34
![Договоры в сфере обязательного медицинского страхования Право застрахованного лица на](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-33.jpg)
Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
Право застрахованного лица на
бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Слайд 35
![Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-34.jpg)
Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Слайд 36
![3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-35.jpg)
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной
медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Слайд 37
![5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом- экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-36.jpg)
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом- экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж
работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Слайд 38
![7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-37.jpg)
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Слайд 39
![8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-38.jpg)
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам,
необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Слайд 40
![10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-39.jpg)
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Слайд 41
![11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-40.jpg)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять
контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
Слайд 42
![12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-41.jpg)
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Слайд 43
![Полис обязательного медицинского страхования 1. Полис обязательного медицинского страхования является](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-42.jpg)
Полис обязательного медицинского страхования
1. Полис обязательного медицинского страхования является
документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
Слайд 44
![Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу 1. Для](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-43.jpg)
Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
1. Для получения
полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.
2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.
Слайд 45
![Правила ОМС К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-44.jpg)
Правила ОМС
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются
следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
Слайд 46
![3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-45.jpg)
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии
с Федеральным законом «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425) (далее - Закон «О беженцах»), - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
Слайд 47
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-46.jpg)
Слайд 48
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-47.jpg)
Слайд 49
![8) для представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; доверенность на](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-48.jpg)
8) для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность;
доверенность на регистрацию в
качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, составленная в письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенная уполномоченными работниками территориального фонда по месту страхования или уполномоченными работниками организации, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица и администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении;
Слайд 50
![9) для лиц без определенного места жительства (в том числе](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-49.jpg)
9) для лиц без определенного места жительства (в том числе
детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, органами внутренних дел Российской Федерации или органами социальной защиты населения представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица по образцу согласно приложению № 2 к настоящим Правилам;
Слайд 51
![10) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-50.jpg)
10) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской
организацией представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица по образцу согласно приложению № 2 к настоящим Правилам.
Слайд 52
![На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-51.jpg)
На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая
медицинская организация регистрирует застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию в выбранной страховой медицинской организации.
Слайд 53
![С 1 мая 2011 года сведения о гражданах, не обратившихся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-52.jpg)
С 1 мая 2011 года сведения о гражданах, не обратившихся
в страховую медицинскую организацию за полисом обязательного медицинского страхования единого образца (далее – полис) и не имеющих полис обязательного медицинского страхования, полученный до 1 мая 2011 года, ежемесячно до десятого числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них. Соотношение работающих и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, в сведениях, направляемых территориальным фондом в страховые медицинские организации, должно быть равным.
Слайд 54
![Страховые медицинские организации: 1) в течение трех рабочих дней с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-53.jpg)
Страховые медицинские организации:
1) в течение трех рабочих дней с
момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса;
2) в день обращения застрахованного лица обеспечивают выдачу полиса в соответствии с порядком, изложенном в разделе IV настоящих Правилах (Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо
временного свидетельства застрахованному лицу);
3) предоставляют застрахованным лицам информацию об их правах и обязанностях.
Слайд 55
![При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-54.jpg)
При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской
организации до 1 ноября текущего года включительно выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с даты подачи заявления
Слайд 56
![При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-55.jpg)
При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской
организации после 1 ноября текущего года выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении.
Слайд 57
![В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-56.jpg)
В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации,
в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.
Слайд 58
![Единые требования к полису обязательного медицинского страхования Полис является документом,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-57.jpg)
Единые требования к полису обязательного медицинского страхования
Полис является документом,
удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации.
На территории Российской Федерации действуют полисы единого образца.
Слайд 59
![С 1 мая 2011 года до введения на территории субъектов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-58.jpg)
С 1 мая 2011 года до введения на территории субъектов
Российской Федерации универсальной электронной карты гражданина полис выдается застрахованному лицу в соответствии с настоящим разделом Правил.
Застрахованное лицо вправе иметь только один полис. Полис находится на руках у застрахованного лица.
Слайд 60
![Полис выдается страховой медицинской организацией на основании заявлений о выборе](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-59.jpg)
Полис выдается страховой медицинской организацией на основании заявлений о выборе
(замене) страховой медицинской организации и о выдаче полиса обязательного медицинского страхования, (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса по образцу согласно приложению № 3 к настоящим Правилам застрахованному лицу при предъявлении им документа, удостоверяющего личность.
Представитель застрахованного лица должен предъявить документ, удостоверяющий личность, и доверенность на получение полиса, составленную в простой письменной форме и заверенную уполномоченными работниками территориального фонда по месту страхования или уполномоченными работниками организации, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица или администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении.
Слайд 61
![Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-60.jpg)
Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской
Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.
Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный для данных лиц.
Слайд 62
![Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-61.jpg)
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам
без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.
Слайд 63
![Полис признается недействительным в случаях: 1) смерти застрахованного лица; 2)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-62.jpg)
Полис признается недействительным в случаях:
1) смерти застрахованного лица;
2) получения
нового полиса в случаях, предусмотренных пунктом 61 настоящих Правил;
3) окончания срока действия полиса.
Слайд 64
![В территориальных фондах и страховых медицинских организациях приказом территориального фонда](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-63.jpg)
В территориальных фондах и страховых медицинских организациях приказом территориального фонда
и страховой медицинской организации определяется круг лиц, имеющих доступ к персональным данным, необходимым для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Слайд 65
![В нашей стране медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/388879/slide-64.jpg)
В нашей стране медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном
и добровольном.
Добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ», принятым в 1992г.